Didiagnosis kanker setengah tahun setelah membayar premi selama dua setengah tahun dan ditolak klaim, akhirnya menang di tingkat banding! Pengadilan: Perusahaan asuransi harus memastikan pertanyaan dalam proses pengajuan asuransi memiliki cakupan yang wajar dan jelas

Setiap laporan jurnalis｜Zhang Shoulin  Editor｜Zhang Yiming

Dari sudut pandang hukum, apa sebenarnya yang dimaksud dengan pengungkapan jujur saat membeli asuransi? Jawaban atas pertanyaan ini langsung berkaitan dengan apakah klaim dapat diajukan setelah asuransi dibeli.

Kasus sengketa asuransi yang baru-baru ini diputuskan oleh Ms. Huang, yang berusia 90-an, merupakan referensi tingkat buku pelajaran bagi mereka yang berencana membeli asuransi.

Diketahui, Ms. Huang didiagnosis kanker ganas kurang dari dua setengah tahun setelah membeli asuransi. Setelah pengadilan tingkat pertama memutuskan memenangkan dia, perusahaan asuransi mengajukan banding, menjadikannya pihak tergugat di tingkat kedua.

Baru-baru ini, sidang tingkat kedua diadakan di Beijing. Wartawan Daily Economic News mengikuti seluruh proses persidangan secara langsung. Setelah sidang, Pengadilan Keuangan Beijing memutuskan: perusahaan asuransi harus membayar klaim sebesar 50.000 yuan kepada Ms. Huang, mengembalikan premi yang telah dibayar, dan melanjutkan pelaksanaan kontrak.

Sumber gambar: Pengadilan Keuangan Beijing

Dibeli lebih dari dua tahun sebelum diagnosis

Pada Agustus 2022, Ms. Huang membeli asuransi penyakit kritis dari perusahaan asuransi, dengan jumlah pertanggungan 50.000 yuan, dan jika didiagnosis penyakit kritis, premi selanjutnya akan dibebaskan. Pada Januari 2025, Ms. Huang didiagnosis dengan kanker paru adenokarsinoma di rumah sakit, dan kemudian mengajukan klaim ke perusahaan asuransi namun ditolak.

Ms. Huang mengajukan gugatan ke pengadilan. Perusahaan asuransi berargumen: saat membeli, pelaku asuransi secara sengaja menyembunyikan riwayat keluarga tumor seperti kanker payudara, ovarium, dan paru-paru dari nenek dan ibu, yang merupakan risiko genetik tumor. Pelaku asuransi diketahui memiliki risiko genetik tumor keluarga yang signifikan saat membeli, tetapi tidak mengungkapkannya secara jujur, dan secara subjektif ada niat sengaja. Mereka menolak seluruh tuntutan Ms. Huang.

Menanggapi hal ini, pengadilan tingkat pertama memutuskan secara hukum: perusahaan asuransi harus membayar 50.000 yuan kepada Ms. Huang; premi selanjutnya dibebaskan; mengembalikan premi sebesar 6.454 yuan; dan kontrak asuransi tetap berlaku.

Perusahaan asuransi tidak puas dengan putusan tingkat pertama dan mengajukan banding ke Pengadilan Keuangan Beijing.

Baru-baru ini, kasus ini disidangkan di pengadilan tingkat kedua di Beijing. Pengadilan Keuangan Beijing memutuskan di sidang hari itu: kewajiban pengungkapan jujur saat membeli asuransi adalah bahwa saat kontrak dibuat, pelaku asuransi memiliki kewajiban untuk mengungkapkan secara jujur kepada perusahaan asuransi tentang kondisi penting dari tertanggung atau objek pertanggungan, agar perusahaan asuransi dapat menilai apakah akan menerima dan dengan tarif apa. Berdasarkan Pasal 16 ayat 1 dari Undang-Undang Asuransi Republik Rakyat Tiongkok dan Pasal 6 ayat 1 dari Penjelasan tentang Penerapan “Undang-Undang Asuransi Republik Rakyat Tiongkok” (Bagian II), cakupan kewajiban pengungkapan jujur pelaku asuransi terbatas pada hal-hal yang secara tegas ditanyakan oleh perusahaan asuransi.

Putusan menyatakan bahwa dalam Formulir Asuransi Elektronik Pribadi, pertanyaan yang diajukan adalah “Apakah tertanggung saat ini menderita atau pernah menderita penyakit keturunan”, bukan tentang riwayat keluarga tumor. Selain itu, definisi penyakit keturunan dalam kontrak asuransi juga tidak mencakup riwayat keluarga tumor. Baik dari sudut pandang medis maupun pemahaman konsumen produk keuangan umum, tidak dapat dianggap bahwa “riwayat keluarga tumor” termasuk dalam “penyakit keturunan”, sehingga perusahaan asuransi tidak melakukan pertanyaan yang jelas dan sah tentang “riwayat keluarga tumor” dalam Formulir Asuransi Elektronik Pribadi.

Pengadilan berpendapat bahwa Ms. Huang telah mengungkapkan secara jujur kepada petugas penjualan tentang kerabatnya yang menderita tumor, dan petugas penjualan tidak melakukan pertanyaan lebih detail, serta tidak menolak untuk melanjutkan pembelian produk terkait. Oleh karena itu, berdasarkan bukti yang ada, tidak dapat disimpulkan bahwa Ms. Huang melanggar kewajiban pengungkapan jujur.

Dalam masa berlaku asuransi, Ms. Huang didiagnosis dengan penyakit kritis sesuai kontrak, dan tidak melanggar kewajiban pengungkapan. Perusahaan asuransi tidak memiliki hak untuk membatalkan kontrak, dan karena perusahaan asuransi tidak pernah mengirimkan pemberitahuan pembatalan, kasus ini juga harus menerapkan ketentuan dua tahun tidak dapat digugat, sehingga kontrak tetap berlaku dan Ms. Huang berhak atas pembebasan premi selanjutnya sesuai kontrak. Oleh karena itu, putusan pengadilan tingkat pertama yang memerintahkan perusahaan asuransi membayar klaim 50.000 yuan dan mengembalikan premi yang telah diterima didasarkan pada dasar kontrak dan hukum. Pengadilan Keuangan Beijing memutuskan di sidang hari itu: menolak banding dan mempertahankan putusan awal. Putusan ini adalah putusan akhir.

Hakim utama: Perusahaan asuransi harus membatasi pertanyaan sesuai ruang lingkup yang wajar dan jelas

Baru-baru ini, terkait kasus ini, wartawan Daily Economic News mewawancarai hakim utama kasus tersebut, Wakil Kepala Pengadilan Pendaftaran di Pengadilan Keuangan Beijing, Hao Di. Ia menyatakan bahwa menurut statistik, hampir 70% kasus asuransi jiwa melibatkan klarifikasi dan penetapan kewajiban pengungkapan jujur dari pelaku asuransi, dan hasil penetapan ini memiliki dampak besar bagi perusahaan asuransi dan tertanggung. Kemajuan teknologi internet yang mendalam dalam industri asuransi secara signifikan mempengaruhi dan mengubah proses tradisional asuransi, termasuk pengajuan, penilaian risiko, dan klaim, serta membuat pelaksanaan kewajiban pengungkapan jujur menjadi lebih kompleks.

Sumber gambar: Pengadilan Keuangan Beijing

Ia menambahkan bahwa dalam model “teori pertanyaan dan pengungkapan” di Tiongkok, perusahaan asuransi harus membatasi pertanyaan secara wajar dan jelas; jika menggunakan istilah profesional, harus ada penjelasan, dan tidak boleh menyalahgunakan hak pertanyaan untuk memperluas ruang lingkup pertanyaan secara sewenang-wenang atau menggunakan bahasa ambigu. Jika terdapat klausul umum atau pertanyaan yang tidak jelas dan ambigu, harus diterapkan aturan interpretasi manfaat yang merugikan keraguan, untuk mencapai keadilan substantif dalam kasus.

Dalam kasus ini, Hao Di menyatakan bahwa perusahaan asuransi dalam Formulir Asuransi Elektronik Pribadi menanyakan tentang kondisi penyakit keturunan, bukan tentang riwayat keluarga tumor. Berdasarkan pengetahuan medis saat ini, secara objektif sulit untuk menganggap bahwa riwayat keluarga tumor termasuk dalam penyakit keturunan. Selain itu, Ms. Huang saat membeli asuransi tidak menyembunyikan kondisi ibunya yang sakit, dan menuntut konsumen secara berlebihan untuk mengungkapkan hal-hal di luar klausul pertanyaan, tidak dapat dianggap bahwa perusahaan asuransi telah menjalankan prinsip kejujuran maksimal. Hal ini tidak menguntungkan perlindungan hak konsumen keuangan dan tidak mendukung keberlanjutan industri asuransi kesehatan. Melalui sidang banding ini, pengadilan menunjukkan contoh putusan yang mengarahkan perusahaan asuransi untuk menstandarkan praktik di proses pembelian, penilaian risiko, dan klaim, serta mendukung perkembangan industri asuransi yang sehat dan berkelanjutan.