Bảo hiểm bịnh hiểm nghèo bị từ chối bồi thường Tòa án đã phán quyết: Phải bồi thường!

Tòa án Tài chính Bắc Kinh gần đây đã mở phiên tòa công khai tại điểm xử lý lưu động trên phố Tài chính để xét xử vụ tranh chấp hợp đồng bảo hiểm sức khỏe ở cấp phúc thẩm, và đã tuyên án ngay tại phiên tòa.

Theo nội dung phiên tòa, bà Huang đã mua bảo hiểm bệnh hiểm nghèo cho bản thân, vài năm sau đó không may phát hiện mắc ung thư ác tính, công ty bảo hiểm đã từ chối bồi thường với lý do bà Huang không khai báo tiền sử gia đình mắc ung thư khi mua bảo hiểm. Do đó, bà Huang đã kiện công ty bảo hiểm ra tòa, tòa sơ thẩm đã chấp nhận yêu cầu của bà Huang, nhưng công ty bảo hiểm không đồng ý và kháng cáo lên Tòa án Tài chính Bắc Kinh. Sau khi mở phiên tòa xét xử công khai, Tòa án Tài chính Bắc Kinh đã xác định rằng công ty bảo hiểm chưa đưa ra câu hỏi rõ ràng, có hiệu quả, bà Huang không vi phạm nghĩa vụ khai báo trung thực, hợp đồng bảo hiểm vẫn có hiệu lực. Theo pháp luật, tòa đã bác bỏ kháng cáo và giữ nguyên bản án sơ thẩm. Công ty bảo hiểm phải thanh toán cho bà Huang số tiền bồi thường 500.000 nhân dân tệ, hoàn trả phí bảo hiểm đã thu, và tiếp tục thực hiện hợp đồng.

Thông tin công khai của Tòa án Tài chính Bắc Kinh cho biết, vào tháng 8 năm 2022, bà Huang đã mua bảo hiểm bệnh hiểm nghèo của một công ty bảo hiểm, với số tiền bảo hiểm là 50 vạn nhân dân tệ, và sau khi chẩn đoán mắc bệnh hiểm nghèo sẽ được miễn phí phí bảo hiểm tiếp theo. Vào tháng 1 năm 2025, bà Huang được chẩn đoán mắc ung thư tuyến phổi. Bà Huang đã nộp đơn yêu cầu bồi thường nhưng bị từ chối. Bà đã kiện công ty bảo hiểm ra tòa án quận Triều Dương, Bắc Kinh. Công ty bảo hiểm phản bác rằng, bà Huang đã cố ý che giấu tiền sử gia đình mắc ung thư vú, ung thư buồng trứng của mẹ và ung thư phổi của bà ngoại khi mua bảo hiểm, biết rõ nguy cơ di truyền ung thư trong gia đình nhưng không khai báo trung thực, có ý đồ cố ý. Công ty không đồng ý toàn bộ yêu cầu của bà Huang.

Tòa sơ thẩm đã ra phán quyết yêu cầu công ty bảo hiểm trả bà Huang số tiền 50 vạn nhân dân tệ, miễn phí phí bảo hiểm tiếp theo cho bà, hoàn trả phí bảo hiểm đã thu là 6.454 nhân dân tệ, và hợp đồng bảo hiểm vẫn còn hiệu lực. Không hài lòng với bản án sơ thẩm, công ty bảo hiểm kháng cáo lên Tòa án Tài chính Bắc Kinh. Trong phiên tòa phúc thẩm, hội đồng xét xử đã tập trung thẩm tra tính hợp lệ của nội dung và phương thức hỏi về “tiền sử gia đình mắc ung thư” của công ty bảo hiểm, vai trò của nhân viên bán bảo hiểm là đại lý hay môi giới, liệu người mua bảo hiểm có vi phạm nghĩa vụ khai báo trung thực hay không, và việc công ty bảo hiểm từ chối bồi thường, chấm dứt hợp đồng có căn cứ pháp lý và thực tế hay không, qua đó hướng dẫn các bên cung cấp chứng cứ, bảo vệ quyền tranh tụng của các bên.

“Theo thống kê, gần 70% các vụ án về bảo hiểm nhân thọ liên quan đến việc làm rõ và xác định nghĩa vụ khai báo trung thực của người mua bảo hiểm, và kết quả xác định có ảnh hưởng mang tính đột phá đối với người bảo hiểm và người được bảo hiểm.” Về các vấn đề cốt lõi liên quan đến “phạm vi thực hiện nghĩa vụ khai báo trung thực của người mua bảo hiểm như thế nào” trong vụ án, thẩm phán chủ trì, phó trưởng phòng tiếp nhận hồ sơ của Tòa án Tài chính Bắc Kinh, ông Hao Di, đã giải thích thêm rằng, công ty bảo hiểm cần đặt ra các câu hỏi trong phạm vi hợp lý, rõ ràng, khi sử dụng thuật ngữ chuyên ngành thì phải có hướng dẫn, không được lạm dụng quyền hỏi để mở rộng phạm vi hỏi hoặc dùng từ ngữ gây hiểu nhầm. Nếu xuất hiện các điều khoản tổng quát hoặc câu hỏi mơ hồ, gây hiểu nhầm, thì phải áp dụng quy tắc giải thích theo lợi ích của nghi ngờ để đảm bảo công bằng thực chất của vụ án.

Ông Hao Di cho biết, cụ thể trong vụ án này, công ty bảo hiểm đã hỏi trong “Phiếu đăng ký bảo hiểm điện tử cá nhân” về tình trạng mắc bệnh di truyền, chứ không phải về tiền sử gia đình mắc ung thư. Theo nhận thức y học hiện nay, cũng khó có thể xác định rằng tiền sử gia đình mắc ung thư là bệnh di truyền. Hơn nữa, trong vụ án này, bà Huang cũng không che giấu tình trạng bệnh của mẹ khi mua bảo hiểm, việc đòi hỏi người tiêu dùng phải chủ động khai báo các nội dung ngoài các điều khoản hỏi trong hợp đồng là không hợp lý, không phù hợp với nguyên tắc trung thực tối đa của công ty bảo hiểm, không có lợi cho việc bảo vệ quyền lợi của người tiêu dùng tài chính, cũng không có lợi cho sự phát triển bền vững của ngành bảo hiểm y tế. Thông qua phiên tòa lưu động, bản án mẫu mực này đã dẫn dắt các công ty bảo hiểm chuẩn hóa hoạt động trong các giai đoạn mua bảo hiểm, thẩm định, bồi thường, góp phần thúc đẩy ngành bảo hiểm phát triển lành mạnh và bền vững.