Những vấn đề thực sự của các kế hoạch Medicare Advantage mà bạn cần hiểu

Các kế hoạch Medicare Advantage thường được quảng cáo là một lựa chọn thay thế phù hợp về mặt chi phí cho Medicare truyền thống dành cho người cao tuổi sắp bước sang tuổi 65. Trong khi chúng mang lại lợi ích về giới hạn chi phí túi tiền phải trả ngoài bảo hiểm — điều mà Medicare gốc không đảm bảo — thì có một nhược điểm lớn mà nhiều người đăng ký chỉ nhận ra sau khi đã tham gia. Hiểu rõ những hạn chế thực sự của các kế hoạch Medicare Advantage là điều cần thiết trước khi bạn quyết định chọn phương án bảo hiểm này.

Hạn chế tiếp cận các bác sĩ yêu thích của bạn

Một trong những điểm gây thất vọng lớn nhất của các kế hoạch Medicare Advantage là cấu trúc mạng lưới hạn chế của chúng. Khác với Medicare gốc, cho phép bạn đến khám bất kỳ bác sĩ, bệnh viện hoặc nhà thuốc nào chấp nhận Medicare, các kế hoạch này buộc bạn phải sử dụng trong một mạng lưới cụ thể gồm các bác sĩ, bệnh viện và nhà thuốc. Mô hình dựa trên mạng lưới này giống như bảo hiểm y tế của công ty hơn là sự linh hoạt mà người cao tuổi thường mong đợi.

Thách thức càng tăng khi các mạng lưới nhà cung cấp không cố định. Các kế hoạch có thể thay đổi mạng lưới hàng năm, nghĩa là bác sĩ tin cậy mà bạn đã xây dựng mối quan hệ có thể đột nhiên không còn trong mạng nữa. Điều này tạo ra một vấn đề liên tục: bạn buộc phải tìm bác sĩ mới trong mạng lưới được chấp thuận hoặc phải trả chi phí lớn ngoài túi cho dịch vụ ngoài mạng.

Bạn đang trả tiền cho các lợi ích mà thực tế không thể sử dụng

Các kế hoạch Medicare Advantage thường quảng cáo các lợi ích bổ sung mà Medicare gốc không bao gồm — ví dụ như dịch vụ nha khoa, thẻ tập thể dục, hoặc dịch vụ giao thức ăn. Những phần thưởng này nghe có vẻ hấp dẫn cho đến khi bạn nhận ra điều kiện đi kèm: hầu hết đều yêu cầu có bệnh lý đã chẩn đoán để đủ điều kiện.

Ví dụ, nếu bạn không mắc bệnh tiểu đường cần dịch vụ giao thức ăn hoặc không gặp vấn đề về thị lực cần chăm sóc mắt, bạn sẽ không thể truy cập các lợi ích này dù phí bảo hiểm của bạn đã chi trả cho chúng. Bạn đang trợ cấp cho các lợi ích dành cho người khác trong khi bỏ lỡ các quyền lợi bạn thực sự cần. Điều này tạo ra một hệ thống không công bằng, khi các lợi ích quảng cáo có những hạn chế lớn mà phần lớn người cao tuổi không nhận thức rõ khi đăng ký.

Yêu cầu xác nhận trước tạo ra sự chậm trễ trong điều trị

Theo Kaiser Family Foundation, 99% người đăng ký Medicare Advantage phải có xác nhận trước cho ít nhất một số dịch vụ y tế. Trong khi Medicare gốc thường không yêu cầu điều này, thì Medicare Advantage lại có. Kết quả là gì? Những trì hoãn hành chính có thể làm chậm trễ các xét nghiệm chẩn đoán và điều trị cần thiết.

Lớp thủ tục bổ sung này có nghĩa là bác sĩ của bạn phải xin phép công ty bảo hiểm trước khi tiến hành các dịch vụ khuyến nghị. Quá trình này chuyển quyền quyết định từ các chuyên gia y tế sang các nhà quản lý bảo hiểm, tạo ra các điểm tắc nghẽn tiềm năng khi cần điều trị gấp.

Các hệ thống bệnh viện lớn đang rút khỏi Medicare Advantage

Một cuộc khủng hoảng ngày càng gia tăng trong lĩnh vực Medicare Advantage là các cơ sở y tế lớn đang chấm dứt hợp tác với các kế hoạch này. Mayo Clinic đã chấm dứt hợp đồng Medicare Advantage tại một số bang, và trong một diễn biến đáng chú ý, Scripps Health đã thông báo chấm dứt các thỏa thuận Medicare Advantage rộng lớn — ảnh hưởng đến hơn 30.000 người cao tuổi.

Tại sao các hệ thống bệnh viện lớn lại rút lui? Tỷ lệ từ chối xác nhận trước cao và việc thanh toán chậm trễ kéo dài của các công ty bảo hiểm là những lý do chính. Đối với người đăng ký Medicare Advantage, điều này gây ra vấn đề ngay lập tức: bảo hiểm của bạn có thể không còn phù hợp với hệ thống bệnh viện yêu thích, buộc bạn phải đổi sang kế hoạch khác, thay đổi nhà cung cấp dịch vụ y tế hoặc chịu chi phí lớn.

Quyết định thông thái

Medicare Advantage có thể phù hợp với một số người cao tuổi, nhưng các kế hoạch này đòi hỏi phải nghiên cứu kỹ lưỡng trước khi đăng ký. Trước khi tham gia, hãy kiểm tra đánh giá của các thành viên hiện tại, xác minh rằng các bác sĩ và bệnh viện bạn yêu thích có trong mạng lưới, và hiểu rõ các yêu cầu xác nhận trước cho các dịch vụ bạn có thể cần. Sự hấp dẫn về chi phí của Medicare Advantage có thể nhanh chóng biến mất khi bạn gặp phải hạn chế về mạng lưới, chậm trễ trong phê duyệt hoặc không thể tiếp cận hệ thống bệnh viện cung cấp dịch vụ chăm sóc của mình.