Seguro de doença grave: reclamação rejeitada, mas tribunal decidiu: deve pagar!

O Tribunal Financeiro de Pequim realizou recentemente uma audiência pública na sua unidade de julgamento itinerante na Financial Street, para julgar um recurso de segunda instância relacionado a uma disputa de contrato de seguro de saúde, e proferiu a sentença em audiência.

De acordo com o conteúdo da audiência, a Sra. Huang contratou um seguro de doenças graves, e alguns anos depois foi diagnosticada com um tumor maligno. Uma determinada companhia de seguros recusou-se a pagar, alegando que a Sra. Huang não informou o histórico familiar de tumores no momento da contratação. A Sra. Huang entrou com uma ação contra a companhia de seguros, e a sentença de primeira instância apoiou o seu pedido. Insatisfeita, a companhia de seguros recorreu ao Tribunal Financeiro de Pequim. Após audiência pública, o tribunal reconheceu que a companhia de seguros não fez perguntas claras e eficazes, que a Sra. Huang não violou o dever de informar com sinceridade, e que o contrato de seguro é válido. Assim, a sentença de apelação foi rejeitada e a decisão de primeira instância mantida. A companhia de seguros deve pagar à Sra. Huang 50 mil yuan de indenização, devolver os prémios já pagos e continuar a cumprir o contrato.

Informações públicas do Tribunal Financeiro de Pequim indicam que, em agosto de 2022, a Sra. Huang contratou um seguro de doenças graves com uma determinada seguradora, com valor de 50 mil yuan, e, após o diagnóstico de uma doença grave, ficou isenta do pagamento de prémios subsequentes. Em janeiro de 2025, foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão. A sua reclamação de indemnização foi recusada pela seguradora. A Sra. Huang entrou com uma ação contra a seguradora no Tribunal de Chaoyang, em Pequim. A seguradora alegou que a Sra. Huang ocultou intencionalmente o histórico familiar de tumores, incluindo câncer de mama, câncer de ovário e câncer de pulmão na avó, e que ela, ciente do risco genético, não informou a verdade no momento da contratação, agindo de forma intencional. A seguradora não concordou com todos os pedidos da Sra. Huang.

Na primeira instância, o tribunal ordenou que a seguradora pagasse 50 mil yuan de seguro à Sra. Huang, isentasse ela de prémios futuros, devolvesse 6.454 yuan de prémios já pagos e que o contrato permanecesse válido. Insatisfeita, a seguradora recorreu ao Tribunal Financeiro de Pequim. Na segunda instância, durante a audiência, o tribunal analisou questões como a validade das perguntas feitas pela seguradora sobre o “histórico familiar de tumores”, se os agentes de seguros eram representantes ou corretores, se a segurada violou o dever de informar com sinceridade, e se a recusa de pagamento e a rescisão do contrato tinham fundamentos factuais e jurídicos, conduzindo as partes a apresentarem provas e argumentos, garantindo assim o direito de defesa de ambas as partes.

“Segundo estatísticas, cerca de 70% dos casos de seguros de vida envolvem a clarificação e a determinação do dever de informar com sinceridade por parte do segurado, sendo que o resultado dessa determinação pode ter impacto revolucionário para seguradoras e segurados.” Sobre a questão central de “como determinar o alcance do dever de informar com sinceridade do segurado”, o juiz principal do caso, vice-presidente do departamento de arquivamento do Tribunal Financeiro de Pequim, Hao Di, explicou que as seguradoras devem fazer perguntas de forma razoável e clara, especialmente ao usar terminologia técnica, devendo fornecer explicações. Não podem abusar do direito de questionar, ampliando arbitrariamente o escopo ou usando termos ambíguos. Quando as perguntas forem genéricas ou ambíguas, deve-se aplicar a regra de interpretação a favor da dúvida, para garantir justiça substantiva no caso.

Hao Di afirmou que, neste caso específico, a seguradora perguntou na “Apólice de Seguro Eletrónica Pessoal” sobre doenças hereditárias, e não sobre o “histórico familiar de tumores”. Objectivamente, com o conhecimento médico atual, é difícil afirmar que o histórico familiar de tumores seja uma doença hereditária. Além disso, a Sra. Huang não ocultou informações sobre a doença da mãe no momento da contratação. Exigir que o consumidor informe voluntariamente detalhes fora das perguntas feitas viola o princípio da boa-fé, prejudica os direitos do consumidor financeiro e não favorece o desenvolvimento sustentável do setor de seguros de saúde. Este caso, por meio de julgamento itinerante, serve de exemplo e orientação para que as seguradoras padronizem suas atividades em processos de contratação, avaliação e pagamento de sinistros, promovendo um desenvolvimento saudável e contínuo do setor de seguros.