AI・スマート監督システムはどのように「三つの防線」の連携で詐欺的な不正請求を打ち抜くのか？新華社によると、4月1日、「医療保障基金の使用監督管理条例実施細則」（略称「実施細則」）が正式に施行された。3月31日、国家医療保障局が開催した記者会見で、国家医療保障局副局長の黄華波は、「実施細則」の公布・施行は、医保（医療保険）基金の監督のきめ細かさを高め、違法・違反の医保基金の使用や、詐欺的な不正請求（詐欺保険）行為をより的確に取り締まることにつながり、医保のガバナンス効率を引き上げるのに役立つと指摘した。国家医療保障局は、この機会を捉え、関連する付随の行政規範的文書を策定・整備し、基金監督をさらに規範化するとともに、基金監督の質と効率を高めていく。国家医療保障局基金監督司司長の顧栄は、「実施細則」は、医保基金監督の過程で直面する際立った典型的問題をさらに細分化し、詐欺的な不正請求（詐欺保険）への厳格な打撃のために、より強力な法的武器を提供するものだと述べた。報道によれば、「実施細則」は全5章46条からなり、医保行政部門の監督責任、事務機関の審査責任、指定医療・薬局機関の主体責任などをさらに明確化し、長期介護保険など新たな分野に関する監督の根拠について規定している。顧栄は、国家医療保障局は重点的に、「車で迎え、車で送り届ける」「費用を減免する」「賄賂を渡す」「米や麺、油を贈る」といった方法で詐欺的な不正請求（詐欺保険）を行う問題を取り締まるとした。相手が詐欺的な不正請求行為を行っていることを知りながら、それでもなお自らが関与して相手の組織する違法行為に参加し、贈与された財物や費用の減免、あるいは追加サービスの提供を受けた場合は、詐欺的な不正請求（詐欺保険）として処罰される。顧栄は、重点的に「回流薬（転売・還流薬）」の売買（転売）といった問題を取り締まると指摘した。指定医療・薬局機関が他人を組織して、医保を騙して薬品や医療用消耗品を購入させた後、違法に買い取り、販売する場合は、詐欺的な不正請求（詐欺保険）と認定できる。指定医療・薬局機関およびその職員が、他人が詐欺的な不正請求を目的としていることを知りながら、名義の不正利用や虚偽の受診・購入を行う者をそれでも支援した場合は、詐欺的な不正請求（詐欺保険）と認定できる。同氏は例として、実際の監督の中で、薬の売人が十数枚の 医療保障凭证 を持ってある病院で薬を処方してもらっていたが、医療従事者がいかなる身分情報や委託手続も照合せず、そのまま薬の処方に協力していたケースが見つかったことがあると述べ、「他人の名義の不正利用や虚偽の受診・購入を支援する行為」に該当するとした。具体的に見ると、「実施細則」は、よくある個人による詐欺的な不正請求（詐欺保険）に関する状況を細分化し、法執行のための明確な「ネガティブリスト」を提示している。第一に、偽造により医保待遇を詐取すること。虚偽の資料を提出する、または関連する事実を隠すことで、医療救済待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、他地域で長期居住する者の待遇、生育津贴などの医保待遇を得た場合は、詐欺的な不正請求（詐欺保険）として処罰される。第二に、自身の 医療保障凭证 を他人に賃貸・貸与し、不法に利益を得ること。自身の 医療保障凭证 を長期間にわたって他人に使用させ、現金・現物、またはその他の不法な利益の返還を受けること。第三に、名義の不正利用により医保待遇を享受すること。他の加入者が指定医療・薬局機関から発行した医薬サービスの書類や処方箋に基づいて受診・医薬品の購入を行い、実際に医保待遇を享受している場合は、詐欺的な不正請求を目的とする行為があるものと認定できる。第四に、待遇の重複享受。故意に、医薬費が労災保険基金によって支払われた、または第三者が負担している事実を隠し、医保の事務機関に対して払い戻しを申請して支払いを受けたものの、催告後も返還しない場合は、詐欺的な不正請求を目的とする行為があるものと認定できる。指定医療・薬局機関が、サービス契約を自ら解除したり、更新契約を締結しないことによって監督を免れようとするのを防ぐため、「実施細則」は、指定前の退出に関する検査メカニズムを明確に設定している。指定医療・薬局機関がサービス契約の解除を申請する、またはサービス契約を更新しない場合、医保の事務機関は、これまでの契約の履行状況、解除を申し出る理由、あるいは医保行政部門の要求に基づき、医保基金の精算（決済）費用について全面的な照合・検査を行う。照合・検査で、違法またはサービス契約違反の疑いが確認された場合は、規定に従って処理を行った後でなければ、サービス契約の解除、または更新しないことはできない。顧栄は、「近年、医保部門は、厳格に取り締まり、厳しく打撃することで基金監督に高圧の態勢を維持しつつも、打撃と予防を結びつけることを強く重視し、事前・事中・事後の組み合わせ、全工程・全領域・全チェーンのスマート監督システムを継続的に構築し、整備してきた」と述べた。このスマート監督システムは、「三つの防線」と「二つの機能」で概括できる。そのうち「三つの防線」には、医薬機関側での事前の注意喚起、事務側での事中審査、行政側での事後監督が含まれる。事前・事中・事後の有効なつなぎ込みによって、違法・違反行為を段階的に食い止めるための協同効果を形成する。「二つの機能」とは、各級の医保行政部門と事務機関、ならびに幅広い指定医療・薬局機関に対して能力を付与することだ。「我々は、数十種類のビッグデータ監督モデルをすでに開発した」と顧栄は述べた。医保基金監督の監督ポイントは多く、範囲は広く、チェーンは長いという実態に対し、ビッグデータや人工知能などの方式で、人手不足と事務過多の難題を解きほぐし、医保基金監督のスマート監督ルール庫とナレッジベースを構築し、事務の審査に強力な支えを提供した。同時に、幅広い指定医療・薬局機関にも能力を付与し、事前のスマートな注意喚起によって、あらゆる違法・違反の問題を「萌芽（芽が出る前）」の状態で消し去り、違法・違反の発生を減らしている。記者は、今回の記者会見で、直近5年間に各級の医保部門が医保資金約1200億元を回収しており、医保基金監督の成果は顕著だと知った。また、国家医療保障局が発表した「2025年 医療保障事業発展 統計速報」によれば、全国の医保システムでは昨年、医保基金342億元を回収し、スマート監督のサブシステムによって医保基金の損失30億元を回復した。さらに、薬品追跡コードを利用して「回流薬」の転売に対する全チェーンでの精密な打撃を行い、疑義のある手がかり24万件余りを照合・調査し、指定医療・薬局機関12.47万か所を検査し、違法・違反機関3.91万か所を処理した。公安机关と連携して「回流薬」転売事件695件を捜査で解決し、職業的な詐欺を行う者2576人を逮捕した。編集：呉祈審査：林夕合**【出所：新華社】****声明：この記事の著作権は元の著作者に帰属します。出所の誤りや、貴方の合法的な権利の侵害がある場合は、メールでご連絡ください。速やかに対応いたします。メールアドレス：jpbl@jp.jiupainews.com**
医療保険基金監督の新規則が本日施行：重点は「車で送迎」などの保険詐欺手法の取り締まり、そして「リターン薬」の転売の取り締まり
AI・スマート監督システムはどのように「三つの防線」の連携で詐欺的な不正請求を打ち抜くのか？
新華社によると、4月1日、「医療保障基金の使用監督管理条例実施細則」（略称「実施細則」）が正式に施行された。3月31日、国家医療保障局が開催した記者会見で、国家医療保障局副局長の黄華波は、「実施細則」の公布・施行は、医保（医療保険）基金の監督のきめ細かさを高め、違法・違反の医保基金の使用や、詐欺的な不正請求（詐欺保険）行為をより的確に取り締まることにつながり、医保のガバナンス効率を引き上げるのに役立つと指摘した。国家医療保障局は、この機会を捉え、関連する付随の行政規範的文書を策定・整備し、基金監督をさらに規範化するとともに、基金監督の質と効率を高めていく。
国家医療保障局基金監督司司長の顧栄は、「実施細則」は、医保基金監督の過程で直面する際立った典型的問題をさらに細分化し、詐欺的な不正請求（詐欺保険）への厳格な打撃のために、より強力な法的武器を提供するものだと述べた。
報道によれば、「実施細則」は全5章46条からなり、医保行政部門の監督責任、事務機関の審査責任、指定医療・薬局機関の主体責任などをさらに明確化し、長期介護保険など新たな分野に関する監督の根拠について規定している。
顧栄は、国家医療保障局は重点的に、「車で迎え、車で送り届ける」「費用を減免する」「賄賂を渡す」「米や麺、油を贈る」といった方法で詐欺的な不正請求（詐欺保険）を行う問題を取り締まるとした。相手が詐欺的な不正請求行為を行っていることを知りながら、それでもなお自らが関与して相手の組織する違法行為に参加し、贈与された財物や費用の減免、あるいは追加サービスの提供を受けた場合は、詐欺的な不正請求（詐欺保険）として処罰される。
顧栄は、重点的に「回流薬（転売・還流薬）」の売買（転売）といった問題を取り締まると指摘した。指定医療・薬局機関が他人を組織して、医保を騙して薬品や医療用消耗品を購入させた後、違法に買い取り、販売する場合は、詐欺的な不正請求（詐欺保険）と認定できる。指定医療・薬局機関およびその職員が、他人が詐欺的な不正請求を目的としていることを知りながら、名義の不正利用や虚偽の受診・購入を行う者をそれでも支援した場合は、詐欺的な不正請求（詐欺保険）と認定できる。
同氏は例として、実際の監督の中で、薬の売人が十数枚の 医療保障凭证 を持ってある病院で薬を処方してもらっていたが、医療従事者がいかなる身分情報や委託手続も照合せず、そのまま薬の処方に協力していたケースが見つかったことがあると述べ、「他人の名義の不正利用や虚偽の受診・購入を支援する行為」に該当するとした。
具体的に見ると、「実施細則」は、よくある個人による詐欺的な不正請求（詐欺保険）に関する状況を細分化し、法執行のための明確な「ネガティブリスト」を提示している。第一に、偽造により医保待遇を詐取すること。虚偽の資料を提出する、または関連する事実を隠すことで、医療救済待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、他地域で長期居住する者の待遇、生育津贴などの医保待遇を得た場合は、詐欺的な不正請求（詐欺保険）として処罰される。第二に、自身の 医療保障凭证 を他人に賃貸・貸与し、不法に利益を得ること。自身の 医療保障凭证 を長期間にわたって他人に使用させ、現金・現物、またはその他の不法な利益の返還を受けること。第三に、名義の不正利用により医保待遇を享受すること。他の加入者が指定医療・薬局機関から発行した医薬サービスの書類や処方箋に基づいて受診・医薬品の購入を行い、実際に医保待遇を享受している場合は、詐欺的な不正請求を目的とする行為があるものと認定できる。第四に、待遇の重複享受。故意に、医薬費が労災保険基金によって支払われた、または第三者が負担している事実を隠し、医保の事務機関に対して払い戻しを申請して支払いを受けたものの、催告後も返還しない場合は、詐欺的な不正請求を目的とする行為があるものと認定できる。
指定医療・薬局機関が、サービス契約を自ら解除したり、更新契約を締結しないことによって監督を免れようとするのを防ぐため、「実施細則」は、指定前の退出に関する検査メカニズムを明確に設定している。指定医療・薬局機関がサービス契約の解除を申請する、またはサービス契約を更新しない場合、医保の事務機関は、これまでの契約の履行状況、解除を申し出る理由、あるいは医保行政部門の要求に基づき、医保基金の精算（決済）費用について全面的な照合・検査を行う。照合・検査で、違法またはサービス契約違反の疑いが確認された場合は、規定に従って処理を行った後でなければ、サービス契約の解除、または更新しないことはできない。
顧栄は、「近年、医保部門は、厳格に取り締まり、厳しく打撃することで基金監督に高圧の態勢を維持しつつも、打撃と予防を結びつけることを強く重視し、事前・事中・事後の組み合わせ、全工程・全領域・全チェーンのスマート監督システムを継続的に構築し、整備してきた」と述べた。このスマート監督システムは、「三つの防線」と「二つの機能」で概括できる。そのうち「三つの防線」には、医薬機関側での事前の注意喚起、事務側での事中審査、行政側での事後監督が含まれる。事前・事中・事後の有効なつなぎ込みによって、違法・違反行為を段階的に食い止めるための協同効果を形成する。「二つの機能」とは、各級の医保行政部門と事務機関、ならびに幅広い指定医療・薬局機関に対して能力を付与することだ。「我々は、数十種類のビッグデータ監督モデルをすでに開発した」と顧栄は述べた。医保基金監督の監督ポイントは多く、範囲は広く、チェーンは長いという実態に対し、ビッグデータや人工知能などの方式で、人手不足と事務過多の難題を解きほぐし、医保基金監督のスマート監督ルール庫とナレッジベースを構築し、事務の審査に強力な支えを提供した。同時に、幅広い指定医療・薬局機関にも能力を付与し、事前のスマートな注意喚起によって、あらゆる違法・違反の問題を「萌芽（芽が出る前）」の状態で消し去り、違法・違反の発生を減らしている。
記者は、今回の記者会見で、直近5年間に各級の医保部門が医保資金約1200億元を回収しており、医保基金監督の成果は顕著だと知った。また、国家医療保障局が発表した「2025年 医療保障事業発展 統計速報」によれば、全国の医保システムでは昨年、医保基金342億元を回収し、スマート監督のサブシステムによって医保基金の損失30億元を回復した。さらに、薬品追跡コードを利用して「回流薬」の転売に対する全チェーンでの精密な打撃を行い、疑義のある手がかり24万件余りを照合・調査し、指定医療・薬局機関12.47万か所を検査し、違法・違反機関3.91万か所を処理した。公安机关と連携して「回流薬」転売事件695件を捜査で解決し、職業的な詐欺を行う者2576人を逮捕した。
編集：呉祈
審査：林夕合
【出所：新華社】
声明：この記事の著作権は元の著作者に帰属します。出所の誤りや、貴方の合法的な権利の侵害がある場合は、メールでご連絡ください。速やかに対応いたします。メールアドレス：jpbl@jp.jiupainews.com