記者冷翠華国家金融監督管理総局湖北監督局（以下「湖北金融監督局」）は最近、「保険業務活動において『特薬カード』などの形態で被保険者や契約者に契約外の利益を提供することの規範に関する通知」を発出し、一部の保険会社が営業活動の中で消費者に「特薬カード」「CAR-Tカード」などの権益カードを贈呈する違反行為を指摘した。実際、これ以前から複数の監督当局がこの種のリスクについて警告している。業界関係者は、保険会社による付加価値サービスの提供は監督当局が推奨する方向性だが、「保険＋」の組み合わせには無制限の境界線はなく、規範を厳守する必要があると指摘している。違反権益カードの配布は禁止湖北金融監督局は、「最近の監督業務の中で、一部の保険会社が保険業務の中で『特薬カード』などの権益カードを消費者に贈呈していることを確認した。これは投保者や被保険者に対し、保険契約に定められていない利益を与える疑いがある」と述べた。市場秩序の規範化と経営リスク・コンプライアンスリスクの防止のため、同局は「違法に『特薬カード』『CAR-Tカード』などの権益カードを保険消費者に贈ることを厳禁とする」と明言した。「特薬」とは、希少疾病や重篤疾病の治療に用いられる高額な特殊薬を指し、一般的な医療保険の範囲外または報酬割合が非常に低いことが多い。「CAR-T」は新型の癌免疫細胞療法であり、価格も非常に高い。提供者は第三者機関であり、これらの機関は金融業務の営業資格を持たず、関連商品は保険商品の条項や支払い責任を模倣しており、消費者と第三者機関、保険会社間の紛争を引き起こしやすい。BestLawyersの共同創設者李世同は、「保険会社が医薬サービス会社などの第三者から『特薬カード』を調達する場合、そのコストは低いことが多いが、『数十万元の保障額』を謳い、権益カードの贈呈を顧客獲得や維持の手段として利用しているケースには、相当なコンプライアンスと経営リスクが伴う」と述べた。一方、第三者機関はライセンスを持つ金融機関ではないが、権益カードの設計は保険商品と高度に類似しており、特定の疾病に罹患し薬や治療を必要とする場合に権益を実現すると約束しており、実質的には保険の機能に近い。消費者は贈呈された権益カードを保険商品の保障の延長と誤認しやすいが、これらの権益は保険契約に記載されておらず、完全に第三者機関が提供している。一旦第三者機関が履行できなくなると、多方面の紛争に発展しやすい。これを受けて、湖北金融監督局は「以下の四つの『厳禁事項』を明確にした」：消費者への権益カードの違法配布の禁止、権益カードを用いた勧誘・促進・回収のための購入・備蓄・配布の禁止、保険商品宣伝・説明において権益カードと保険会社を結びつける行為の禁止、権益カードの宣伝内容（特薬補助や費用償還など）と保険の保障責任を混同し、保険責任を誇張して消費者を欺く行為の禁止。サービスの境界線を明確に保険会社による権益カードの贈呈禁止は、監督当局が保険会社のサービス提供を禁止するものではなく、境界線を明確にするための措置だ。湖北金融監督局は、「差別化された経営を模索し、規制に適合した健康管理サービスの提供を奨励する」と述べた。「各保険会社は、法令遵守のもとで、顧客ニーズを細分化し、異なる層のニーズに応える差別化サービスの提供を模索すべきだ。合法的な付加価値サービスと違法な契約外利益の境界を見極め、規範を厳守し、規制違反の付加価値サービスの提供を厳禁とする」としている。実務において、保険会社はどのように境界を明確にし、合法的かつ実用的な付加価値サービスを提供できるのか。李世同は、「関連サービスは『健康保険管理弁法』『保険会社の健康管理サービス規範通知』の規定に厳格に従い、保険契約と直接関係のあるサービスでなければならず、無関係なサービスは認められない」と述べた。ある生命保険会社北京支社の責任者は、「実務において、合法的な付加価値サービスと違法な契約外利益の境界を判断するポイントは三つある」と述べた。一つは協力モデル。医療緑通や健康管理などの合法的付加価値サービスは、通常、保険会社の本社と第三者機関との協力契約に基づき、内容は保険契約に明記される。第三者に問題があれば、保険会社が責任を負い、別の機関に切り替えて責任を履行させる。この形態は「総対総」協力と呼ばれ、保険会社が最終的な責任を負う。二つ目は「契約化」の有無。合法的な付加価値サービスは、保険契約条項に明記されるか、別途サービス契約を締結する必要がある。例えば『健康保険管理弁法』は、健康管理サービスの別契約締結を認めており、契約に記載されたサービスは法的効力を持つ。三つ目は調達主体。今回監督当局に停止された権益カードは、多くの場合、保険会社の支社や個人が第三者機関から自行調達したものであり、その商品条項は保険に似ているが、保険ではない。要するに、判断の核心は、保険会社がサービスの履行責任を法的に負うかどうか、そしてそれを契約管理に組み込んでいるかどうかである。投保者も、過剰保障を謳う「贈呈」などのマーケティングに惑わされないよう注意が必要だ。
複数の保険会社が保険販売とともに権利カードを提供し、規制当局から警告を受ける
記者冷翠華
国家金融監督管理総局湖北監督局（以下「湖北金融監督局」）は最近、「保険業務活動において『特薬カード』などの形態で被保険者や契約者に契約外の利益を提供することの規範に関する通知」を発出し、一部の保険会社が営業活動の中で消費者に「特薬カード」「CAR-Tカード」などの権益カードを贈呈する違反行為を指摘した。
実際、これ以前から複数の監督当局がこの種のリスクについて警告している。業界関係者は、保険会社による付加価値サービスの提供は監督当局が推奨する方向性だが、「保険＋」の組み合わせには無制限の境界線はなく、規範を厳守する必要があると指摘している。
違反権益カードの配布は禁止
湖北金融監督局は、「最近の監督業務の中で、一部の保険会社が保険業務の中で『特薬カード』などの権益カードを消費者に贈呈していることを確認した。これは投保者や被保険者に対し、保険契約に定められていない利益を与える疑いがある」と述べた。市場秩序の規範化と経営リスク・コンプライアンスリスクの防止のため、同局は「違法に『特薬カード』『CAR-Tカード』などの権益カードを保険消費者に贈ることを厳禁とする」と明言した。
「特薬」とは、希少疾病や重篤疾病の治療に用いられる高額な特殊薬を指し、一般的な医療保険の範囲外または報酬割合が非常に低いことが多い。「CAR-T」は新型の癌免疫細胞療法であり、価格も非常に高い。
提供者は第三者機関であり、これらの機関は金融業務の営業資格を持たず、関連商品は保険商品の条項や支払い責任を模倣しており、消費者と第三者機関、保険会社間の紛争を引き起こしやすい。
BestLawyersの共同創設者李世同は、「保険会社が医薬サービス会社などの第三者から『特薬カード』を調達する場合、そのコストは低いことが多いが、『数十万元の保障額』を謳い、権益カードの贈呈を顧客獲得や維持の手段として利用しているケースには、相当なコンプライアンスと経営リスクが伴う」と述べた。
一方、第三者機関はライセンスを持つ金融機関ではないが、権益カードの設計は保険商品と高度に類似しており、特定の疾病に罹患し薬や治療を必要とする場合に権益を実現すると約束しており、実質的には保険の機能に近い。消費者は贈呈された権益カードを保険商品の保障の延長と誤認しやすいが、これらの権益は保険契約に記載されておらず、完全に第三者機関が提供している。一旦第三者機関が履行できなくなると、多方面の紛争に発展しやすい。
これを受けて、湖北金融監督局は「以下の四つの『厳禁事項』を明確にした」：消費者への権益カードの違法配布の禁止、権益カードを用いた勧誘・促進・回収のための購入・備蓄・配布の禁止、保険商品宣伝・説明において権益カードと保険会社を結びつける行為の禁止、権益カードの宣伝内容（特薬補助や費用償還など）と保険の保障責任を混同し、保険責任を誇張して消費者を欺く行為の禁止。
サービスの境界線を明確に
保険会社による権益カードの贈呈禁止は、監督当局が保険会社のサービス提供を禁止するものではなく、境界線を明確にするための措置だ。湖北金融監督局は、「差別化された経営を模索し、規制に適合した健康管理サービスの提供を奨励する」と述べた。
「各保険会社は、法令遵守のもとで、顧客ニーズを細分化し、異なる層のニーズに応える差別化サービスの提供を模索すべきだ。合法的な付加価値サービスと違法な契約外利益の境界を見極め、規範を厳守し、規制違反の付加価値サービスの提供を厳禁とする」としている。
実務において、保険会社はどのように境界を明確にし、合法的かつ実用的な付加価値サービスを提供できるのか。李世同は、「関連サービスは『健康保険管理弁法』『保険会社の健康管理サービス規範通知』の規定に厳格に従い、保険契約と直接関係のあるサービスでなければならず、無関係なサービスは認められない」と述べた。
ある生命保険会社北京支社の責任者は、「実務において、合法的な付加価値サービスと違法な契約外利益の境界を判断するポイントは三つある」と述べた。一つは協力モデル。医療緑通や健康管理などの合法的付加価値サービスは、通常、保険会社の本社と第三者機関との協力契約に基づき、内容は保険契約に明記される。第三者に問題があれば、保険会社が責任を負い、別の機関に切り替えて責任を履行させる。この形態は「総対総」協力と呼ばれ、保険会社が最終的な責任を負う。
二つ目は「契約化」の有無。合法的な付加価値サービスは、保険契約条項に明記されるか、別途サービス契約を締結する必要がある。例えば『健康保険管理弁法』は、健康管理サービスの別契約締結を認めており、契約に記載されたサービスは法的効力を持つ。
三つ目は調達主体。今回監督当局に停止された権益カードは、多くの場合、保険会社の支社や個人が第三者機関から自行調達したものであり、その商品条項は保険に似ているが、保険ではない。
要するに、判断の核心は、保険会社がサービスの履行責任を法的に負うかどうか、そしてそれを契約管理に組み込んでいるかどうかである。投保者も、過剰保障を謳う「贈呈」などのマーケティングに惑わされないよう注意が必要だ。