Plan d'ajustement de la rémunération à l'activité 3.0 pour les maladies publiée - Quels impacts sur l'industrie pharmaceutique ?

Chaque jour, le journaliste de Jingji Touti（ci-après « le journaliste de Jingji »） et l’éditeur Zhang Yiming

Le 20 mars, l’Administration nationale de l’assurance maladie a publié la version 3.0 du plan de regroupement par groupes de paiement par maladie.

En juillet 2024, l’Administration nationale de l’assurance maladie a publié la version 2.0 du plan de regroupement par groupes de paiement par maladie, ajustant et optimisant la version 1.0 publiée en 2020. En août 2025, l’Administration a élaboré le « Règlement provisoire sur la gestion du paiement par maladie », précisant que le plan de regroupement par maladies sera généralement révisé tous les deux ans.

Le journaliste de Jingji Touti (ci-après « le journaliste de Jingji ») a noté que cette révision fusionne ou divise certains groupes, tout en tenant compte du développement médical et des besoins liés aux nouvelles technologies. Afin d’adapter la popularisation de la chirurgie orthopédique assistée par robot, un code dédié « 17.4100 Opération assistée par robot en ouverture » a été ajouté parmi les maladies examinées, avec une mise en place prioritaire pour des groupes de maladies concentrés en clinique tels que « M17 Arthrose du genou », « S32 Fractures de la colonne lombaire et du bassin », « S72.0 Fracture du col du fémur ».

Selon les dernières informations de l’Administration nationale de l’assurance maladie, la version 3.0 du plan de regroupement par groupes de paiement par maladie devrait être publiée en juillet cette année, avec une mise en œuvre officielle prévue pour janvier 2027.

Quels impacts pour l’industrie ?

Quels ajustements méritent une attention particulière ? Quelles seront les répercussions de cette révision sur l’industrie pharmaceutique ?

L’expert en assurance maladie, Tian Haoling, a indiqué lors d’une interview avec le journaliste de Jingji Touti que la logique fondamentale de la révision 3.0 du paiement par maladie reste inchangée : en affinant la segmentation par groupes (par exemple, par type de maladie, mode de traitement et gravité), on maximise la prise en compte des principaux acteurs du paiement de l’assurance maladie, permettant de maximiser l’efficacité du fonds. La révision tous les deux ans et l’itération des versions de regroupement favorisent la mise en œuvre rapide des politiques tout en permettant une évaluation dynamique précise de la valeur des technologies médicales.

Elle estime que cette révision comporte plusieurs axes importants.

Premièrement, la segmentation fine des interventions chirurgicales, qui pousse à l’innovation dans les matériaux de haute valeur et la technique chirurgicale.

La création de groupes séparés pour les interventions unilatérales/bilatérales ou combinées (par exemple, arthroplastie bilatérale du genou, résection hépatique et pancréatique combinée) évite de traiter des cas à forte consommation de ressources et des cas ordinaires de manière uniforme. Cela oblige les entreprises de matériaux de haute valeur à développer des produits mieux adaptés aux scénarios complexes, comme des implants spécifiques pour la double arthroplastie du genou ; les hôpitaux privilégieront des matériaux à bon rapport qualité-prix, favorisant une transition du « prix à la valeur » ; la valeur des technologies de robot chirurgical et autres technologies de pointe sera mieux reconnue, offrant plus d’opportunités de marché pour les entreprises concernées.

Deuxièmement, la gestion de tout le parcours de soins sera intégrée dans la segmentation, créant de nouvelles opportunités pour les médicaments innovants et le marché hors établissement.

En intégrant la radiothérapie, la chimiothérapie, la thérapie ciblée et l’immunothérapie pour les tumeurs malignes dans une même segmentation, la valeur des produits innovants pourra s’étendre de leur utilisation en hospitalisation à une gestion complète du parcours, facilitant la promotion des médicaments anticancéreux ; cela permettra également de renforcer la distribution via des pharmacies hors établissement en double canal pour mieux servir les assurés.

Troisièmement, en segmentant selon les populations telles que les enfants, les malades chroniques, les personnes âgées, les maladies rares et les cas graves, tout en affinant la segmentation pour les cas critiques, la motivation de la R&D des entreprises pharmaceutiques sera stimulée, permettant une meilleure focalisation sur la valeur des produits.

Exploration de la fusion entre DRG et DIP

Le chef du groupe de guidage DIP, Zhi Yazhen, a expliqué que DIP (méthode de budgétisation par points régionaux et paiement basé sur la valeur des groupes de maladies) est une méthode de règlement des coûts d’hospitalisation pour les établissements médicaux désignés par l’assurance maladie. Elle repose sur un système de gestion de paiement basé sur la big data, comprenant le budget régional global, la composition des groupes de maladies, les standards de paiement, la liquidation des coûts et la supervision. Elle possède des caractéristiques et avantages distincts en termes de cadre théorique et de stratégie de regroupement, étant une méthode originale chinoise avec des particularités nationales et temporelles.

Cette révision s’appuie sur des données de facturation réelles récentes, en conservant la règle fondamentale « diagnostic principal + opération principale (+ opérations associées)  », qui concerne environ 80 % des maladies, et qui sera directement utilisée pour le regroupement automatique. Par ailleurs, le processus de regroupement sera optimisé selon le principe « grossier ou précis selon le besoin », en explorant la fusion des DRG (groupes liés au diagnostic) et DIP, en intégrant des pratiques telles que l’exclusion dans les regroupements DRG ou la pré-division, afin d’affiner les règles de regroupement, notamment par la fusion, la subdivision ou l’aide à la décision pour les diagnostics et opérations.

« Grossier ou précis » signifie fusionner les opérations et diagnostics liés ou similaires, tandis que la segmentation fine consiste à diviser certains groupes en fonction de la gravité ou d’autres caractéristiques, pour mieux refléter la réalité clinique. Cela inclut quatre aspects : premièrement, la fusion des opérations, en regroupant les interventions effectuées simultanément ou selon des protocoles cliniques similaires ; deuxièmement, la fusion des diagnostics pour les opérations similaires ou resource-consuming proches ; troisièmement, la subdivision pour les maladies dont la gravité entraîne des différences significatives de consommation ; quatrièmement, le regroupement basé sur des facteurs auxiliaires comme l’âge, les complications ou la gravité, lorsque le diagnostic principal ne reflète pas entièrement la consommation de ressources.

Tian Haoling souligne que la mise en œuvre du paiement par maladie 3.0 favorisera la transformation des établissements vers une gestion plus efficiente : gestion précise des parcours cliniques, calcul des coûts par groupe de maladies, contrôle de la qualité des dossiers médicaux, pour instaurer un système de performance « priorité à la qualité, coûts maîtrisés ». Pour les entreprises pharmaceutiques, cela marquera la fin de l’ère de la guerre des prix : les médicaments innovants devront prouver leur valeur clinique par des données du monde réel, en utilisant des canaux comme la négociation nationale dynamique, les accords exceptionnels ou les listes de remboursement pour accéder au marché ; les médicaments matures devront se concentrer sur leurs groupes de maladies phares, en collaborant avec la clinique pour optimiser la gamme de produits. Finalement, les patients bénéficieront d’une transparence accrue sur les coûts médicaux et d’une répartition plus équilibrée des ressources, assurant la durabilité du fonds d’assurance, améliorant l’efficacité des services hospitaliers, et permettant aux entreprises pharmaceutiques de revenir à l’innovation, maximisant ainsi le bénéfice partagé entre assurance, médecine, industrie pharmaceutique et patients.