あなたの次のメディケア請求は、AIによって承認または却下される可能性があります。
先月、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、AIと機械学習を用いて一部のメディケア請求を承認または拒否する新システムを導入しました。この一時的なコスト削減プログラムは、「無駄と不適切なサービス削減（WISeRモデル）」と呼ばれ、2031年末まで運用され、テキサス州、ニュージャージー州、オクラホマ州、オハイオ州、ワシントン州、アリゾナ州の6州で実施されます。
通常、病院や医師はメディケアに対して事前承認の申請を行います。非緊急の医療サービスには事前承認が必要で、これにより医療提供者と患者は、そのサービスがメディケアでカバーされるかどうかを事前に確認できます。これは、計画的な手術やMRI検査、また副作用や患者に害を及ぼす可能性のある薬やサービスに一般的に必要とされます。
CMSは、WISeRモデルを通じて提出された事前承認クレームは、臨床的な利益がほとんどない、または「無駄、詐欺、不正のリスクが高い」と判断される場合は却下されると述べています。例えば、皮膚や組織の代替品、電気神経刺激装置の埋め込み、膝の関節鏡検査（膝の変形性関節症用）は、メディケアの資金を無駄にし、患者に身体的な害をもたらす可能性が高いため、通常拒否されます。
「AIはメディケアの事前承認やクレーム処理をより迅速かつ一貫して行うのに役立ち、遅延や事務負担を軽減し、詐欺や無駄の防止に寄与する可能性があります」と、シニア市民リーグのエグゼクティブディレクター、シャノン・ベントンはメールで述べました。「しかし、リスクも大きく、特に複雑なケースでは自動化システムが必要なケアを誤って拒否したり遅らせたりする可能性があります。」
AIの活用により不要な医療を削減できれば、メディケアは数百万ドルの節約になり、連邦予算への圧力も緩和され、財政赤字や税金、金利に良い影響を与える可能性があります。しかし、拒否や異議申し立てが増えれば、コストは高齢者に転嫁される恐れがあります。高齢者は一般的に退職後の固定収入で生活しています。
ほとんどのメディケアの事前承認クレームは、対象州に居住する受益者の場合、WISeRプログラムを通じて処理されます。
このプログラムは、メディケア受益者のカバー範囲に変更を加えるものではなく、入院専用サービスや緊急サービスのクレームはWISeRモデルの対象外ですとCMSは述べています。
また、新モデルはオリジナルメディケアの受益者にのみ適用され、メディケア・アドバンテージプランを利用している約54％の受益者には影響しません。一部のメディケア・アドバンテージ保険会社はすでにAIを使ったクレーム審査を導入していますが、議員たちはこれが管理の不備に繋がっていると指摘しています。
CMSは、WISeRモデルの導入により、クレームの決定を迅速化し、不必要または有害な請求を防ぐことでコスト削減につながるとしています。また、AIによって却下されたクレームは、最終決定前に資格のある医師による審査を受けると述べています。
「AIの使用は、透明性や責任追及、メディケアの規則や患者保護と整合性を確保する厳格な監督の下で行われる必要があります」とCMSのスポークスパーソンはメールで述べました。「CMSは、AIを支援ツールとして活用し、臨床的に妥当な意思決定を置き換えるものではないことを堅持します。」
また、CMSは事前承認の審査の適時性と正確性も監視すると付け加えました。
しかし、議員や専門家、受益者の中には新モデルに懸念を示す声もあります。メディケアは、AIを請求決定プロセスに導入している国の中でも最後の方に位置しています。多くの民間保険会社はすでにAIを活用しています。
昨年、アメリカ医師会が調査した医師の約3人に2人は、AIが「良い医療判断を次第に上書きし」、請求却下を増やすことで患者に悪影響を及ぼすことを懸念しています。
2026年のメディケアの主要な変更点：保険料、薬価、プログラム削減の動き
アメリカ人のメディケイドとメディケアの費用
昨年、WISeRモデル導入計画が発表された後、議会の一部議員はCMSに対し、必要な医療へのアクセスを制限し、「利益を優先させる」インセンティブを生むとして、プログラムの中止を求める書簡を送っています。
メディケアの事前承認決定は、通常、AIなどの技術を用いる企業に委託され、その結果、請求の承認または却下を推奨します。CMSは、WISeRモデルを採用する企業は、「レビューによって回避された無駄や不適切なケアに関連する支出の一定割合を受け取る」と確認しています。
シニア市民リーグの最近の調査では、メディケア受益者の53％が「AIと人間の審査を組み合わせた迅速な支払い」に反対していますとベントンは_Investopedia_に語りました。
「受益者は、透明性や却下理由の明確な説明、強力な異議申し立て権を求めています」とベントンはメールで述べました。「[WISeRモデル]は、特に重篤または慢性疾患を抱える高齢者にとって、ケアへの追加的な障壁を生む可能性があります。AIの使用には、安全策と人間の監督が必要であり、必要な治療へのアクセスを確保すべきです。」
請求が拒否された場合でも、医療提供者や受益者は誤りだと考える場合、異議申し立てが可能です。請求処理後、受益者には郵送または電子的にメディケアサマリーノーティスが送付され、請求が却下されたか承認されたか、その理由とともに異議申し立て方法も通知されます。
あなたのニュースの情報提供は、Investopediaの記者にお寄せください。メールは[email protected]まで。
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AIはあなたのメディケア請求を拒否できるのか？新しいシステムについて知っておくべきこと
重要ポイント
あなたの次のメディケア請求は、AIによって承認または却下される可能性があります。
先月、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、AIと機械学習を用いて一部のメディケア請求を承認または拒否する新システムを導入しました。この一時的なコスト削減プログラムは、「無駄と不適切なサービス削減（WISeRモデル）」と呼ばれ、2031年末まで運用され、テキサス州、ニュージャージー州、オクラホマ州、オハイオ州、ワシントン州、アリゾナ州の6州で実施されます。
通常、病院や医師はメディケアに対して事前承認の申請を行います。非緊急の医療サービスには事前承認が必要で、これにより医療提供者と患者は、そのサービスがメディケアでカバーされるかどうかを事前に確認できます。これは、計画的な手術やMRI検査、また副作用や患者に害を及ぼす可能性のある薬やサービスに一般的に必要とされます。
CMSは、WISeRモデルを通じて提出された事前承認クレームは、臨床的な利益がほとんどない、または「無駄、詐欺、不正のリスクが高い」と判断される場合は却下されると述べています。例えば、皮膚や組織の代替品、電気神経刺激装置の埋め込み、膝の関節鏡検査（膝の変形性関節症用）は、メディケアの資金を無駄にし、患者に身体的な害をもたらす可能性が高いため、通常拒否されます。
「AIはメディケアの事前承認やクレーム処理をより迅速かつ一貫して行うのに役立ち、遅延や事務負担を軽減し、詐欺や無駄の防止に寄与する可能性があります」と、シニア市民リーグのエグゼクティブディレクター、シャノン・ベントンはメールで述べました。「しかし、リスクも大きく、特に複雑なケースでは自動化システムが必要なケアを誤って拒否したり遅らせたりする可能性があります。」
これが重要な理由
AIの活用により不要な医療を削減できれば、メディケアは数百万ドルの節約になり、連邦予算への圧力も緩和され、財政赤字や税金、金利に良い影響を与える可能性があります。しかし、拒否や異議申し立てが増えれば、コストは高齢者に転嫁される恐れがあります。高齢者は一般的に退職後の固定収入で生活しています。
影響を受ける人とそうでない人
ほとんどのメディケアの事前承認クレームは、対象州に居住する受益者の場合、WISeRプログラムを通じて処理されます。
このプログラムは、メディケア受益者のカバー範囲に変更を加えるものではなく、入院専用サービスや緊急サービスのクレームはWISeRモデルの対象外ですとCMSは述べています。
また、新モデルはオリジナルメディケアの受益者にのみ適用され、メディケア・アドバンテージプランを利用している約54％の受益者には影響しません。一部のメディケア・アドバンテージ保険会社はすでにAIを使ったクレーム審査を導入していますが、議員たちはこれが管理の不備に繋がっていると指摘しています。
WISeRモデルのリスク
CMSは、WISeRモデルの導入により、クレームの決定を迅速化し、不必要または有害な請求を防ぐことでコスト削減につながるとしています。また、AIによって却下されたクレームは、最終決定前に資格のある医師による審査を受けると述べています。
「AIの使用は、透明性や責任追及、メディケアの規則や患者保護と整合性を確保する厳格な監督の下で行われる必要があります」とCMSのスポークスパーソンはメールで述べました。「CMSは、AIを支援ツールとして活用し、臨床的に妥当な意思決定を置き換えるものではないことを堅持します。」
また、CMSは事前承認の審査の適時性と正確性も監視すると付け加えました。
医療専門家によるAI使用への反対
しかし、議員や専門家、受益者の中には新モデルに懸念を示す声もあります。メディケアは、AIを請求決定プロセスに導入している国の中でも最後の方に位置しています。多くの民間保険会社はすでにAIを活用しています。
昨年、アメリカ医師会が調査した医師の約3人に2人は、AIが「良い医療判断を次第に上書きし」、請求却下を増やすことで患者に悪影響を及ぼすことを懸念しています。
関連情報
2026年のメディケアの主要な変更点：保険料、薬価、プログラム削減の動き
アメリカ人のメディケイドとメディケアの費用
昨年、WISeRモデル導入計画が発表された後、議会の一部議員はCMSに対し、必要な医療へのアクセスを制限し、「利益を優先させる」インセンティブを生むとして、プログラムの中止を求める書簡を送っています。
メディケアの事前承認決定は、通常、AIなどの技術を用いる企業に委託され、その結果、請求の承認または却下を推奨します。CMSは、WISeRモデルを採用する企業は、「レビューによって回避された無駄や不適切なケアに関連する支出の一定割合を受け取る」と確認しています。
シニア市民リーグの最近の調査では、メディケア受益者の53％が「AIと人間の審査を組み合わせた迅速な支払い」に反対していますとベントンは_Investopedia_に語りました。
「受益者は、透明性や却下理由の明確な説明、強力な異議申し立て権を求めています」とベントンはメールで述べました。「[WISeRモデル]は、特に重篤または慢性疾患を抱える高齢者にとって、ケアへの追加的な障壁を生む可能性があります。AIの使用には、安全策と人間の監督が必要であり、必要な治療へのアクセスを確保すべきです。」
請求が拒否された場合でも、医療提供者や受益者は誤りだと考える場合、異議申し立てが可能です。請求処理後、受益者には郵送または電子的にメディケアサマリーノーティスが送付され、請求が却下されたか承認されたか、その理由とともに異議申し立て方法も通知されます。
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