L'IA peut-elle rejeter vos demandes de Medicare ? Ce que vous devez savoir sur le nouveau système

PRINCIPAUX ENSEIGNEMENTS

• Les Centers for Medicare and Medicaid ont lancé un programme pilote dans six États utilisant l’IA pour orienter la prise de décision concernant les demandes de remboursement.
• Les demandes nécessitant une autorisation préalable seront traitées d’abord par l’IA. Les demandes pour des services d’urgence en hospitalisation ou d’urgence en général ne seront pas traitées par l’IA.
• La CMS indique que la technologie mise à jour réduira le gaspillage et accélérera le processus d’autorisation préalable. Certains experts et législateurs craignent qu’elle ne refuse des demandes pour des services qui devraient être couverts par Medicare.

Votre prochaine demande de Medicare pourrait être approuvée ou rejetée par l’IA.

Le mois dernier, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont introduit un nouveau système utilisant l’IA et l’apprentissage automatique pour approuver ou refuser certaines demandes de Medicare. Le programme temporaire de réduction des coûts, appelé le Modèle WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction), sera en vigueur jusqu’à la fin 2031 et opérera dans six États : Texas, New Jersey, Oklahoma, Ohio, Washington et Arizona.

En général, un hôpital ou un médecin soumettra des demandes à Medicare pour une autorisation préalable. Les soins non urgents nécessitent généralement une autorisation préalable, permettant au prestataire et au patient de savoir si le service sera couvert par Medicare. Cela est généralement requis pour des services comme une chirurgie planifiée, une IRM ou des médicaments et soins présentant des effets secondaires ou un risque accru de nuire au patient.

La CMS a indiqué que les demandes d’autorisation préalable soumises via le Modèle WISeR seront rejetées si le service médical offre peu ou pas de bénéfice clinique ou présente un « risque accru de gaspillage, de fraude et d’abus ». Par exemple, les substituts de peau et de tissu, les implants de stimulateurs nerveux électriques, et la arthroscopie du genou pour l’arthrose du genou sont généralement rejetés car ils sont plus susceptibles de gaspiller les finances de Medicare et peuvent causer des dommages physiques au patient.

« L’IA pourrait aider Medicare à traiter plus rapidement et de manière cohérente les demandes d’autorisation préalable et les demandes de remboursement, réduisant ainsi les retards et la charge administrative pour les bénéficiaires et aidant à lutter contre la fraude et le gaspillage », a déclaré Shannon Benton, directrice exécutive de The Senior Citizens League, dans un courriel. « Cependant, les risques sont importants, car les systèmes automatisés pourraient à tort refuser ou retarder des soins nécessaires, surtout dans les cas complexes. »

Pourquoi cela est important

Si l’utilisation de l’IA permet de réduire les soins inutiles, cela pourrait faire économiser des millions de dollars à Medicare et alléger la pression sur le budget fédéral, avec des implications positives pour les déficits, les taxes et les taux d’intérêt. Mais si le système augmente les refus ou les contestations, cela pourrait transférer les coûts sur les seniors, qui ont généralement un revenu fixe à la retraite.

Qui est impacté et qui ne l’est pas

La plupart des demandes d’autorisation préalable de Medicare seront traitées via le programme WISeR si le bénéficiaire réside dans un État utilisant ce programme.

Ce programme ne modifie pas ce qui est ou n’est pas couvert pour les bénéficiaires de Medicare, et les demandes pour des services en hospitalisation uniquement ou d’urgence ne seront pas traitées par le Modèle WISeR, a indiqué la CMS.

Le nouveau modèle s’applique également uniquement aux bénéficiaires bénéficiant de Medicare Original. Environ 54 % des bénéficiaires ayant une couverture par le biais d’un plan Medicare Advantage ne seront pas affectés. Certains assureurs Medicare Advantage utilisent déjà l’IA pour aider à la prise de décision sur les demandes, mais les législateurs soutiennent que cela a contribué à une mauvaise gestion du processus.

Les risques du Modèle WISeR

La CMS affirme que la mise en œuvre du modèle WISeR aidera à accélérer les décisions de remboursement et à économiser de l’argent en évitant les demandes inutiles ou nuisibles. Elle ajoute que toute demande refusée par l’IA sera examinée par un clinicien qualifié avant qu’une décision finale ne soit prise.

« Toute utilisation de l’IA serait soumise à une surveillance stricte pour garantir la transparence, la responsabilité et la conformité avec les règles de Medicare et la protection des patients », a déclaré un porte-parole de la CMS dans un courriel. « La CMS reste engagée à faire en sorte que les outils automatisés soutiennent, et non remplacent, une prise de décision clinique fondée. »

Le porte-parole a ajouté que la CMS surveillera la rapidité et la précision des décisions d’examen des demandes d’autorisation préalable.

Objections des professionnels de santé à l’utilisation de l’IA

Les législateurs, experts et bénéficiaires restent cependant méfiants face à ce nouveau modèle. Medicare est l’un des derniers types d’assurance santé dans le pays à intégrer l’IA dans le processus de décision des demandes. De nombreux assureurs privés utilisent déjà l’IA.

L’année dernière, environ trois médecins sur cinq interrogés par l’American Medical Association craignaient que l’IA « ne remplace de plus en plus le bon jugement médical » et ne nuise aux patients en augmentant les refus de demandes.

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Après l’annonce du lancement du modèle WISeR l’année dernière, un groupe de législateurs de la Chambre a écrit à la CMS pour demander l’annulation du programme, estimant qu’il limiterait l’accès aux soins nécessaires et créerait des incitations à « privilégier le profit au détriment des patients », selon la lettre.

Les décisions d’autorisation préalable de Medicare sont généralement externalisées à une entreprise utilisant des technologies telles que l’IA pour recommander si une demande doit être approuvée ou refusée. La CMS confirme que les entreprises utilisant le modèle WISeR « recevront un pourcentage des dépenses associées à la réduction du gaspillage et des soins inappropriés grâce à leurs évaluations ».

Dans un récent sondage auprès des bénéficiaires de Medicare par The Senior Citizens League, 53 % s’opposaient à « la combinaison de l’IA avec la revue humaine pour des paiements Medicare en temps voulu », a déclaré Benton à Investopedia.

« Les bénéficiaires ont besoin de transparence, d’explications claires en cas de refus, et de droits d’appel solides lorsque l’IA est impliquée », a déclaré Benton dans un courriel. « Le [modèle WISeR] pourrait créer des barrières supplémentaires à l’accès aux soins, en particulier pour les seniors atteints de maladies graves ou chroniques. Toute utilisation de l’IA doit inclure des garanties et une supervision humaine pour garantir l’accès aux traitements nécessaires. »

Quelle que soit la décision concernant une demande, un prestataire de soins ou un bénéficiaire peut toujours faire appel s’il pense qu’il y a eu une erreur. Après traitement, les bénéficiaires recevront un Avis de Résumé Medicare par courrier ou électroniquement. Cet avis leur indiquera si leur demande a été acceptée ou rejetée et comment faire appel de la décision.

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