¡El informe de trabajo del gobierno "menciona por primera vez el tema"! Seguros de salud comerciales de billones, ¿hacia dónde se dirigen?

Este año, el informe de trabajo del gobierno propuso “acelerar el desarrollo del seguro de salud comercial, promover la innovación en medicamentos y dispositivos médicos de alta calidad, y satisfacer mejor las demandas diversificadas de atención médica y medicamentos de la población”, siendo esta la primera vez que el informe de trabajo del gobierno destaca específicamente el seguro de salud comercial.

¿Cuál es el contexto de incluir “acelerar el desarrollo del seguro de salud comercial” en el informe de trabajo del gobierno? ¿Cómo ha sido el desarrollo del seguro de salud comercial en los últimos años? ¿Dónde están las potencialidades y las principales direcciones de desarrollo? Los periodistas de Securities China entrevistaron a expertos del sector.

Transformación en la estructura del mercado de seguros de salud de billones

El seguro de salud comercial ha sido objeto de altas expectativas desde hace años.

Las autoridades regulatorias han establecido objetivos específicos para el seguro de salud comercial. En enero de 2020, la Comisión Reguladora de Seguros y Bancos de China, en colaboración con varios departamentos, publicó la opinión sobre “fomentar el desarrollo del seguro comercial en el ámbito de los servicios sociales”, proponiendo que “para 2025, la escala del mercado del seguro de salud comercial supere los 2 billones de yuanes”. En ese mismo año, los ingresos por primas del seguro de salud alcanzaron los 817.3 mil millones de yuanes.

Según los datos, la situación real en los cinco años siguientes todavía dista de ese objetivo. Para 2025, las primas combinadas de las compañías de seguros de vida y de propiedad que gestionan seguros de salud serán de 997.3 mil millones de yuanes, apenas la mitad del objetivo de 2 billones de yuanes.

Sin embargo, en el proceso de acercarse a la meta de un billón de yuanes, el seguro de salud comercial ha experimentado cambios estructurales.

Desde la perspectiva de segmentos específicos, anteriormente las principales entidades operadoras del negocio de seguros de salud eran las compañías de seguros de vida. Sin embargo, impulsadas por los negocios gubernamentales y diversos negocios en internet, las compañías de seguros de propiedad han aportado la mayor parte del crecimiento en seguros de salud. Durante el período del “14º Plan Quinquenal”, las primas de seguros de salud de las compañías de seguros de vida aumentaron de 705.9 mil millones a 769.9 mil millones de yuanes, un incremento del 9%; mientras que las de las compañías de seguros de propiedad pasaron de 111.4 mil millones a 227.4 mil millones, creciendo un 104%.

En cuanto a tipos de seguros, en las categorías de seguros de enfermedades, seguros médicos, seguros de cuidado y seguros por pérdida de ingresos por incapacidad, en los últimos años, la fuerza impulsora del crecimiento en seguros de salud ha pasado de los seguros de enfermedades graves a los seguros médicos. En los últimos años, la tasa de crecimiento de las nuevas pólizas de seguros de enfermedades graves ha permanecido en cifras de un solo dígito, con un crecimiento débil y una tasa de ocurrencia de enfermedades en aumento, lo que ha llevado a una “fase de cambio” en estos seguros. En contraste, el mercado de seguros médicos ha sido bastante activo. En 2016, el seguro médico de millones se convirtió en la primera categoría popular en internet, alcanzando rápidamente más de 100 millones de asegurados; alrededor de 2018, se lanzaron seguros de medicamentos especiales; en 2020, los seguros de bienestar popular (惠民保) generaron una nueva tendencia; y en los últimos dos años, los seguros médicos de gama media han formado una tendencia de mercado.

El cambio en el enfoque del seguro de enfermedades graves hacia los seguros médicos tiene una lógica. El “Informe de investigación sobre el índice de protección del seguro de salud y pensiones 2024” analiza varias razones: primero, los seguros de enfermedades graves tienen una mayor naturaleza de seguro de vida, y en comparación con los seguros médicos, su relación con la industria farmacéutica es más débil; su función de “pago” no está necesariamente vinculada al crecimiento del gasto en medicamentos y servicios de la industria farmacéutica. Segundo, bajo la orientación política, el entorno general favorece la innovación en medicamentos y dispositivos médicos, así como el uso de datos y la liquidación en el sistema de seguro médico, abriendo caminos de crecimiento más potenciales y más fluidos para los seguros médicos y los seguros comerciales inclusivos, lo que continúa desafiando la posición dominante previa de los seguros de enfermedades graves. Tercero, la fuerza de ventas en la industria de seguros comerciales ha tocado fondo, y la reducción de las tasas de interés de reserva ha llevado a un aumento en las tarifas de seguros de salud a largo plazo, por lo que el modelo de alto crecimiento de los seguros de enfermedades graves puede no volver.

De “operaciones individuales” a la integración en la “coordinación de los tres sistemas médicos”

Un alto ejecutivo de una gran aseguradora afirmó que en los últimos 20 años, el desarrollo del seguro de salud ha pasado por etapas de especialización, mejora de la posición y nuevos requisitos de desarrollo de alta calidad. En 2019, se publicó la nueva versión de la “Normativa de gestión del seguro de salud”, que por primera vez destacó que “el seguro de salud es una parte importante del sistema de protección médica multinivel del país”. En septiembre de 2024, la Administración Nacional de Seguro Médico propuso el concepto de un sistema de protección médica multinivel “1+3+N”, en el que el seguro de salud comercial debe jugar un papel; y en septiembre de 2025, la Oficina de Supervisión Financiera emitió la “Opinión sobre promover el desarrollo de alta calidad del seguro de salud”, que establece que “para 2030, el papel importante del seguro de salud en el sistema de protección de salud del país se habrá ampliado aún más”.

“En los últimos años, el valor del seguro de salud comercial en el sistema de protección médica del país se ha reflejado de manera más completa y ha sido ampliamente reconocido por la sociedad”, afirmó Wang Guojun, asistente del decano y profesor de la Facultad de Seguros de la Universidad de Comercio Exterior y Economía.

El seguro médico comercial tradicional principalmente cubre responsabilidades dentro del sistema de seguro médico, proporcionando reembolsos complementarios tras la devolución por parte del sistema. En los últimos años, en respuesta a las demandas de los clientes, muchos productos incluyen responsabilidades fuera del sistema de seguro médico y en medicamentos innovadores, como seguros de medicamentos especiales, seguros médicos de millones, seguros de bienestar popular, seguros médicos de gama media y alta, que desempeñan un papel importante en la compensación de los altos costos médicos de los pacientes.

Al mismo tiempo, en el proceso de implementación de reformas en el pago del sistema de seguro médico basada en grupos de enfermedades (DRG) y en los valores de las enfermedades (DIP), las autoridades de seguro médico también esperan que el seguro de salud comercial tenga un papel más destacado. En diciembre de 2025, la Administración Nacional de Seguro Médico publicó la primera versión del “Catálogo de medicamentos innovadores en seguros de salud comerciales” (el “Catálogo de medicamentos innovadores del seguro comercial”); en ese mismo mes, la conferencia nacional sobre trabajo en protección médica propuso apoyar el desarrollo del seguro de salud comercial y perfeccionar el sistema de protección médica multinivel. Se apoyará la conexión y diferenciación del seguro de salud comercial con el seguro médico básico. Además, se promoverá la incorporación de más gastos médicos razonables fuera del catálogo del seguro médico básico en la cobertura del seguro de salud comercial.

Wang Guojun opina que, aunque el seguro médico básico puede cubrir ampliamente a la población, no puede satisfacer completamente las demandas de protección de salud de alto nivel, como atención especializada, dispositivos de alta gama y medicamentos innovadores. El desarrollo del seguro de salud comercial puede, por un lado, aliviar la presión sobre el fondo del seguro médico mediante mecanismos de mercado, y por otro, impulsar la reforma en la oferta de servicios médicos, promoviendo la investigación y desarrollo de medicamentos y dispositivos innovadores. Esencialmente, se trata de construir un sistema de protección de salud “multicapa” y “diversificado” sobre la base de “garantizar lo básico”, permitiendo que diferentes grupos de ingresos encuentren soluciones de protección de salud adecuadas.

No obstante, los expertos admiten que el seguro de salud comercial aún no ha desempeñado plenamente su papel en los pagos de costos médicos en múltiples niveles. Desde ampliar la recaudación hasta ampliar los pagos de reclamaciones y asumir plenamente la función de pago en los servicios farmacéuticos, todavía hay un largo camino por recorrer.

“El desarrollo de alta calidad del seguro de salud no puede ser solo una ‘creación en la oficina’ por parte de las compañías de seguros, sino que debe integrarse activamente en la reforma y el desarrollo de la coordinación de los tres sistemas médicos, partiendo de la profunda integración de la industria farmacéutica, médica y de la salud”, afirmó un alto ejecutivo de la aseguradora mencionada. La gestión del seguro de salud debe pasar de operaciones individuales a una colaboración ecológica, transformándose de un pagador pasivo a un agente de recursos y ecosistema.

El académico senior en seguros, Zhu Junsheng, señaló que, en conjunto con la primera versión del catálogo de medicamentos innovadores del seguro comercial y los requisitos del informe de trabajo del gobierno, los próximos pasos para el seguro de salud comercial en la protección de medicamentos innovadores deben centrarse en aspectos clave como la accesibilidad, la protección en niveles, la colaboración en pagos y la integración del mercado institucional.

El responsable de Zhonghui Mutual Insurance afirmó que la implementación del catálogo de medicamentos innovadores del seguro comercial está impulsando la reconstrucción del sistema de productos de seguros: primero, desarrollando seguros especializados de medicamentos especiales, en complementariedad con los seguros médicos existentes, para atraer a grupos de alto valor neto; segundo, detallando las responsabilidades de protección de medicamentos innovadores, aclarando las proporciones de reembolso y los límites, y mejorando de “promesas vagas” a “cláusulas claras”; y tercero, promoviendo el diseño de productos en niveles para satisfacer las necesidades diferenciadas de diferentes capacidades de consumo.

Nuevas demandas sobre la capacidad de las aseguradoras

¿Y cuáles son las principales ideas para el desarrollo del seguro de salud comercial en este contexto? ¿Cómo se puede implementar concretamente?

“El producto es el medio más directo del servicio de seguros, y el puente que conecta a la compañía con el cliente. Primero, hay que impulsar la innovación en productos”, afirmó un alto ejecutivo de una gran aseguradora. Para abordar diversos riesgos de salud, se deben ofrecer productos completos que cubran todo el ciclo de vida, con una variedad de categorías, en un espacio de protección médica “multicapa y en 3D”. Además, el mercado de seguros de cuidado comercial durante el período del “14º Plan Quinquenal” también tiene potencial.

El ejecutivo mencionó que los enfoques clave incluyen ampliar la cobertura a más grupos, desde “individuos sanos” hasta “personas con enfermedades”, y desde “proteger a los sanos” hasta “proteger la salud de las personas”. También, centrarse en ofrecer soluciones de salud en todo el ciclo, desde la prevención antes de la enfermedad, el control durante la enfermedad y la rehabilitación posterior, elevando los seguros de enfermedades de una simple indemnización a soluciones integrales de salud en todo el ciclo.

Sin embargo, la innovación en productos, los seguros para personas con enfermedades existentes y las soluciones de salud plantean nuevos desafíos a la capacidad de las aseguradoras.

En cuanto a la innovación en productos, las aseguradoras deben mejorar la capacidad de fijación de precios precisos. El mencionado ejecutivo explicó que la función principal de la valoración actuarial es gestionar la incertidumbre futura. Las aseguradoras deben fortalecer la colaboración con instituciones médicas, plataformas de seguro médico, gestión de la salud, la industria farmacéutica y otras entidades externas, asegurando la seguridad y la conformidad, y esforzándose en construir una integración basada en big data médica, datos de comportamiento de salud y datos de reclamaciones, para identificar riesgos con precisión y predecir cambios futuros.

En cuanto a los seguros para personas con enfermedades existentes, Ding Junfeng, vicepresidenta de Taikang Online, afirmó que gestionar estos seguros es muy desafiante y que no puede lograrse solo con las capacidades tradicionales de las aseguradoras. Ella explicó que la valoración actuarial tradicional se basa en la ley de grandes números, donde la clave está en las tasas de incidencia de enfermedades en diferentes edades, que es más un problema estadístico. Sin embargo, al ofrecer seguros para personas con enfermedades existentes, se involucra profundamente en cuestiones médicas: la ocurrencia, el progreso y los métodos de tratamiento, así como las intervenciones en salud, todos afectan las tasas de incidencia y los costos médicos, influyendo en la fijación de precios. Por ello, estos seguros requieren la colaboración estrecha de las aseguradoras con redes de servicios médicos, farmacéuticas, gestión de la salud y otros sectores, además de capacidades en gestión de enfermedades y en integración industrial.

“Operar seguros de salud requiere romper barreras sectoriales y participar activamente en la integración de los sistemas médico, de seguro médico y farmacéutico en un ciclo económico interno, construyendo un ecosistema de salud de coexistencia y cooperación”, afirmó un alto ejecutivo. Esto implica varias dimensiones: en el nivel empresarial, colaborar con la industria médica, innovar en productos y resolver problemas como los altos precios de los medicamentos innovadores, apoyando la innovación en la industria farmacéutica; en el nivel de capital, atraer inversión a largo plazo mediante inversión directa, participación accionarial y otros métodos, para profundizar en la construcción del ecosistema “seguro + cuidado de la salud”.