Antecedentes familiares de tumor no comunicados resultan en rechazo de seguro Corte ordena: asegurado recibe indemnización de 500000

¿Contrataste un seguro y después de tres años te diagnosticaron cáncer de pulmón, pero la compañía de seguros se negó a pagar alegando que no informaste sobre antecedentes familiares de tumores? Este es el problema que enfrentó la señora Huang, nacida en los años 90, al solicitar la reclamación por una enfermedad grave.

Según informó un periodista de 21st Century Business Herald, este conflicto sobre un contrato de seguro de salud se ha llevado a juicio públicamente en la Audiencia de la Calle Financiera del Tribunal Financiero de Beijing. El tribunal dictaminó en la audiencia: la compañía de seguros no realizó una consulta clara y efectiva sobre los antecedentes familiares de tumores, por lo que la asegurada no violó su obligación de informar con sinceridad, y se mantiene la sentencia de primera instancia. La aseguradora debe pagar a la señora Huang 50,000 yuanes, devolver las primas pagadas de 6,454 yuanes y eximirla de futuras primas.

Este caso no solo afecta los derechos del consumidor, sino que también involucra un tema central en la ley de seguros: la obligación del asegurado de informar con veracidad.

El juez principal del caso, vicejefe del Departamento de Registro del Tribunal Financiero de Beijing, Hao Di, señaló que cerca del 70% de los conflictos en seguros de vida involucran la determinación de la obligación de informar con sinceridad. Con la profunda integración de la tecnología en línea en la industria de seguros, las etapas de contratación, evaluación y reclamación se han vuelto más complejas, y la determinación de la obligación de informar con sinceridad enfrenta nuevos desafíos. El Tribunal Financiero de Beijing busca liderar la regulación en estas etapas mediante juicios itinerantes y decisiones ejemplares, promoviendo que las compañías de seguros operen de manera más regulada y contribuyendo a un desarrollo saludable y sostenible del sector.

Punto de controversia: ¿El historial familiar de tumores se considera una “enfermedad hereditaria”?

El caso se remonta a agosto de 2022, cuando la señora Huang, en sus 20 años, contrató un seguro de enfermedades graves con una suma asegurada de 50,000 yuanes, con la cláusula de eximir futuras primas en caso de diagnóstico de enfermedad grave. En enero de 2025, fue diagnosticada con adenocarcinoma de pulmón y solicitó la reclamación a la aseguradora.

Sin embargo, la compañía de seguros rechazó el pago alegando que Huang no informó con sinceridad sobre los antecedentes familiares de tumores al contratar. La aseguradora afirmó que la madre de Huang había tenido cáncer de mama y ovarios, y la abuela había tenido cáncer de pulmón, y que Huang, consciente del riesgo genético, no informó al contratar, actuando de manera intencional.

Huang, por su parte, argumentó que durante la contratación informó sinceramente a través del agente de ventas sobre los antecedentes familiares, y que la compañía no hizo una consulta clara sobre los antecedentes familiares de tumores. Ambas partes mantienen sus versiones, por lo que Huang llevó el caso a los tribunales.

El tribunal de primera instancia consideró que la aseguradora no realizó una consulta efectiva sobre los antecedentes familiares de tumores, por lo que Huang no violó su obligación de informar con sinceridad. La sentencia ordenó a la aseguradora pagar 50,000 yuanes, devolver las primas de 6,454 yuanes y eximirla de futuras primas, manteniendo la validez del contrato. La aseguradora apeló ante el Tribunal Financiero de Beijing.

Segunda instancia: La consulta fue poco clara, y el asegurado no tiene obligación de informar proactivamente

En la audiencia de segunda instancia, el tribunal analizó dos puntos principales: primero, si la consulta de la aseguradora en la solicitud de seguro sobre “enfermedades hereditarias” equivale a una consulta efectiva sobre los antecedentes familiares de tumores; y segundo, si el agente de ventas con quien contactó Huang era un representante de la aseguradora o un corredor, y si su comportamiento cumplió con la obligación de informar con sinceridad.

En los seguros de salud, las compañías suelen evaluar riesgos mediante cuestionarios en la solicitud. Si el asegurado no informa con sinceridad información importante, la aseguradora puede rescindir el contrato o rechazar la reclamación según el artículo 16 de la ley de seguros. Sin embargo, la obligación de informar solo recae en lo que la aseguradora pregunte explícitamente.

El tribunal de Beijing consideró que, según la ley de seguros y sus interpretaciones judiciales, la obligación de informar con sinceridad del asegurado se limita a las preguntas claras de la aseguradora.

En el formulario electrónico de seguro personal, la aseguradora preguntó si el asegurado actualmente tiene o ha tenido enfermedades hereditarias, pero no preguntó directamente sobre los antecedentes familiares de tumores. Además, la definición de “enfermedades hereditarias” en el contrato no incluye ninguna referencia a los antecedentes familiares de tumores.

El tribunal señaló que, desde un punto de vista médico y del conocimiento general, no se puede equiparar “antecedentes familiares de tumores” con “enfermedades hereditarias”, por lo que la aseguradora no realizó una consulta clara y efectiva sobre ese asunto.

Respecto al rol del agente, el tribunal determinó que Huang contactó a un corredor de seguros, no a un representante de la aseguradora. Sin embargo, según la normativa de gestión de ventas de seguros, los corredores también son considerados agentes de ventas. Si la aseguradora autorizó a estos agentes a consultar a los asegurados, la acción de Huang de informar sinceramente sobre los antecedentes familiares a dicho agente se considera como cumplimiento de la obligación. Como el agente no hizo más preguntas ni rechazó la contratación, no se puede concluir que Huang incumplió su obligación de informar con sinceridad.

Finalmente, el Tribunal Financiero de Beijing dictaminó en audiencia: rechaza la apelación y mantiene la sentencia original. Esta decisión es definitiva.

Comentario del juez: La consulta clara es un requisito previo, y no se puede ampliar la obligación del asegurado

El juez Hao Di, en su declaración tras la sentencia, afirmó que cerca del 70% de los casos de seguros de vida involucran la determinación de la obligación de informar con sinceridad, y que el resultado afecta tanto a aseguradoras como a asegurados. Con la mayor integración de tecnología en línea en el sector, la evaluación y reclamación se vuelven más complejas, y la obligación de informar con sinceridad enfrenta nuevos retos.

Hao Di enfatizó que, bajo el modelo de “pregunta y notificación” en China, las aseguradoras deben hacer consultas razonables, claras y precisas. Cuando usan términos técnicos, deben explicarlos claramente y no abusar de su poder para ampliar indebidamente el alcance de las preguntas o usar términos ambiguos. En caso de preguntas generales, vagas o con contenido ambiguo, se debe aplicar la interpretación en favor del asegurado para garantizar la justicia sustantiva.

Indicó que en este caso, la aseguradora no preguntó explícitamente sobre antecedentes familiares de tumores, y desde el punto de vista médico, tampoco se puede considerar que estos antecedentes sean enfermedades hereditarias. Además, la consumidora no ocultó información sobre la enfermedad de su madre. Exigir que el asegurado informe sobre aspectos no solicitados viola el principio de máxima buena fe y no favorece la protección del consumidor ni el desarrollo saludable del sector financiero. La sentencia, mediante un juicio itinerante y ejemplar, busca guiar a las aseguradoras a operar de manera más regulada y promover un desarrollo sostenible del sector.

Autoridades regulatorias: fortalecer la regulación en la venta

En el mercado actual, no es un caso aislado que surjan disputas similares.

Expertos del sector señalan que la suscripción de seguros de salud depende en gran medida de la divulgación de información sobre la salud del asegurado, pero los consumidores suelen tener dificultades para entender términos médicos y técnicos, lo que genera asimetrías de información.

Además, con el auge de los seguros en línea y la digitalización de los procesos, la presentación de cuestionarios de salud por parte del asegurado se realiza principalmente a través de plataformas electrónicas. Si las preguntas son vagas o carecen de explicaciones, esto puede derivar en disputas en reclamaciones posteriores.

El “Libro Blanco de Juicios sobre Contratos de Seguros Personales (2020-2024)” publicado en mayo de 2025 por el Tribunal Popular de Chaoyang, Beijing, indica que en la etapa de contratación, las aseguradoras a menudo no realizan una advertencia o explicación adecuada, usan formularios poco claros o no específicos, y no cumplen con la obligación de explicar claramente las preguntas de salud. Por su parte, los asegurados a menudo no cumplen con la obligación de informar con sinceridad o no comprenden la importancia de las preguntas de salud.

Las autoridades regulatorias han intensificado en los últimos años la regulación en la venta de seguros.

Desde el 1 de marzo de 2024, se aplica la “Normativa sobre la Gestión de la Venta de Seguros” (en adelante, la “Normativa de Venta”), que regula integralmente la conducta de venta desde el inicio, para proteger mejor los derechos de los consumidores.

Un responsable de la Administración Nacional de Regulación Financiera afirmó que la conducta de venta de seguros afecta directamente los derechos de los consumidores, y que en los últimos años han recibido muchas quejas por prácticas de venta no reguladas. La normativa aclara quién puede vender seguros, cómo hacerlo, y qué obligaciones tienen las aseguradoras y los consumidores en el proceso de venta.