投保重疾險理賠遭拒 法院判了：該賠！

北京金融法院日前在金融街巡回審判點公開開庭審理了一起健康保險合同糾紛二審案件，並當庭宣判。

根據庭審內容，黃女士為自己投保了一份重疾險，幾年後黃女士不幸確診惡性腫瘤，某保險公司以黃女士投保時未告知腫瘤家族史為由拒賠。黃女士由此將某保險公司訴至法院，一審法院判決支持黃女士的訴訟請求，某保險公司不服上訴至北京金融法院。北京金融法院經公開開庭審理，認定某保險公司未作出明確有效的詢問，黃女士未違反如實告知義務，保險合同有效。依法判決駁回上訴，維持原判。某保險公司應向黃女士支付理賠款50萬元、退還已收取保費、繼續履行合同。

北京金融法院公開信息顯示，2022年8月，黃女士向某保險公司投保重大疾病保險，約定保險金額為50萬元，且確診重疾後豁免後續保費。2025年1月，黃女士被確診為肺腺癌。黃女士向某保險公司申請理賠被拒。黃女士將某保險公司訴至北京朝陽法院。某保險公司辯稱，黃女士在投保時故意隱瞞“母親乳腺癌、卵巢癌、外婆肺癌”家族腫瘤遺傳史，黃女士明知自身存在重大腫瘤家族遺傳風險，在投保時卻未如實告知，主觀上存在故意。不同意黃女士全部訴請。

一審法院依法判決某保險公司向黃女士支付保險金50萬元；豁免黃女士後續保費；向黃女士退還保費6454元；保險合同繼續有效。某保險公司不服一審判決，上訴至北京金融法院。二審北京金融法院開庭審理時，合議庭圍繞某保險公司關於“腫瘤家族史”詢問內容和方式的有效性、保險銷售人員系保險代理人還是經紀人、投保人是否違反如實告知義務、某保險公司拒賠並解除合同是否具有事實及法律依據等問題展開了法庭調查，引導雙方當事人進行舉證質證，充分保障當事人訴訟權利。

“據統計，近70%的人身保險案件均涉及投保人如實告知義務的釐清與認定，且認定結果對保險人和被保險人具有顛覆性影響。”圍繞案件中涉及的“投保人履行如實告知義務的範圍如何認定”等核心問題，本案主審法官、北京金融法院立案庭副庭長郝笛進一步解釋稱，保險公司對於投保詢問事項應當範圍合理，清楚明確，出現專業術語保險公司應當進行提示說明，不能濫用詢問的權利任意擴大詢問範圍或者設定有歧義的用語。如果出現了概括性條款或者語焉不詳、內容歧義的詢問內容，應適用疑義利益解釋規則，以實現案件的實質公平。

郝笛表示，具體到本案中，保險公司在《個人保險電子投保單》中詢問的是患有遺傳疾病情況，而非腫瘤家族史。客觀上根據目前醫學認識，亦難以認定腫瘤家族史屬於遺傳性疾病。且本案中黃女士在投保時亦未隱瞞母親的患病情況，苛求消費者主動告知詢問條款之外的內容，不應認為保險公司履行了最大誠信原則，不利於金融消費者權利保護，亦不利於健康保險行業可持續發展。本案通過巡回審判，示範裁判，引領保險公司在投保、核保、理賠等環節規範展業，助力保險業持續健康發展。