Страховка від критичного захворювання відмовила в виплаті компенсації. Суд вирішив: платити!

Міський суд фінансів Пекіна нещодавно у рамках виїзного засідання на майданчику фінансового району відкрив судове засідання у другій інстанції за справою про спор щодо договору страхування здоров’я та виніс рішення на місці.

Згідно з матеріалами судового розгляду, пані Хуан застрахувала себе від серйозних захворювань, і через кілька років їй поставили діагноз злоякісної пухлини. Страхова компанія відмовила у виплаті, посилаючись на те, що під час укладання договору вона не повідомила про сімейну історію пухлин. У зв’язку з цим пані Хуан подала позов до суду проти страхової компанії. Перша інстанція підтримала її позов, але страхова компанія оскаржила рішення і подала апеляцію до Міського суду фінансів Пекіна. Після відкритого судового засідання апеляційний суд визнав, що страхова компанія не зробила чітких та ефективних запитань, а пані Хуан не порушила обов’язок чесно повідомляти, тому договір страхування є дійсним. Відповідно, апеляцію було відхилено, а рішення першої інстанції залишено без змін. Страхова компанія зобов’язана виплатити пані Хуан страхову суму у розмірі 500 000 юанів, повернути вже отримані страхові внески та продовжити виконання умов договору.

Відповідно до відкритої інформації Міського суду фінансів Пекіна, у серпні 2022 року пані Хуан уклала договір страхування серйозних захворювань із страховою компанією, за яким страхова сума становила 500 000 юанів, а у разі діагнозу серйозного захворювання страхова премія звільнялася від сплати у подальшому. У січні 2025 року їй поставили діагноз — рак легенів. Вона подала заявку на страхову виплату, але її відмовили. Тоді пані Хуан звернулася до суду в районі Чаоян у Пекіні. Страхова компанія заперечила, що під час укладання договору вона навмисно приховала сімейну історію пухлин — рак молочної залози та яєчників у матері, рак легенів у бабусі. Вона знала про високий ризик спадкових пухлин у родині, але не повідомила про це під час укладання договору, що свідчить про умисел. Вона не погодилася з усіма вимогами пані Хуан.

Перша інстанція постановила, що страхова компанія має виплатити пані Хуан страхову суму у розмірі 500 000 юанів, звільнити її від сплати подальших страхових внесків, повернути їй страхові внески у розмірі 6454 юанів і зберегти чинність договору. Страхова компанія оскаржила це рішення і подала апеляцію до Міського суду фінансів Пекіна. Під час розгляду апеляційного суду колегія суддів обговорила питання щодо допустимості та способу запитань про сімейну історію пухлин, статусу страхового агента — чи він є агентом або брокером, чи порушила страхувальниця обов’язок чесно повідомляти, а також правомірності відмови у виплаті та розірвання договору з правової та фактичної точки зору. Судовий процес був спрямований на з’ясування цих питань, сторони були запрошені до надання доказів і свідчень, що забезпечує їх право на захист.

«За статистикою, майже 70% справ про особисте страхування стосуються з’ясування та визначення обов’язку страхувальника повідомляти правдиву інформацію, і результати таких рішень мають кардинальний вплив на інтереси страховика та застрахованої особи». Щодо ключового питання у справі — «як визначити обсяг обов’язку повідомляти правдиву інформацію страховальником», — заступник голови колегії суддів, заступник керівника відділу реєстрації Міського суду фінансів Пекіна, Хао Ді, додатково пояснив, що страховик має ставитися до запитань щодо укладання договору у межах розумного, чітко формулювати їх, у разі використання професійної термінології — надавати пояснення, не зловживати правом ставити запитання, розширюючи їх або використовуючи двозначні формулювання. У разі наявності узагальнюючих або нечітких запитань слід застосовувати правило тлумачення у інтересі сумніву, щоб досягти справедливості у розгляді справи.

Хао Ді зазначив, що у цьому випадку страхова компанія у «Персональній електронній заяві на страхування» запитувала про наявність генетичних захворювань, а не про сімейну історію пухлин. Об’єктивно, з урахуванням сучасних медичних знань, важко визнати сімейну історію пухлин як ознаку генетичних захворювань. Крім того, у цій справі пані Хуан не приховувала інформацію про хворобу матері, тому вимагати від споживача повідомляти про будь-які деталі, що виходять за межі запитань, неправомірно. Це не порушує принцип максимальної добросовісності страховика, не шкодить правам фінансових споживачів і не сприяє сталому розвитку галузі медичного страхування. За допомогою виїзного судового розгляду, демонстраційного судового рішення, ця справа сприяє стандартизації діяльності страхових компаній у процесах укладання договорів, оцінки ризиків і виплат, сприяючи сталому та здоровому розвитку страхової галузі.